Зачем нужны медико-экономические стандарты и чем они отличаются от клинических рекомендаций

Cтандартизация медицинских технологий при оказании бесплатной медицинской помощи является одним из путей выполнения Территориальной программы государственных гарантий в РФ. Для создания эффективной финансовой системы в области экономики здравоохранения, решения задач ценообразования и тарифного регулирования - политика государства в настоящее время направлена на разработку и внедрение медико-экономических стандартов (МЭС). Разработка стандартов позволяет оптимально использовать ресурсы здравоохранения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ): в стандартах прописывается объем медицинской помощи, предоставляемый государством пациенту с тем или иным заболеванием, а также просчитывается примерная стоимость лечения. Предполагается, что МЭС должны защищать законные интересы пациента и права врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов и позволить объективно оценить объем оказанной медицинской помощи.

Разработка МЭС требуется для решения следующих задач:

– для выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациента;

– для проведения экспертизы качества и объема оказанной медицинской помощи в соответствии со стандартом помощи по конкретному заболеванию ;

– для расчета необходимых затрат на оказание медицинской помощи.

Стоит отметить, что медико-экономические стандарты, внедряемые Минздравом РФ в последние годы, являются клинико-экономическими стандартами – нормативными документами, описывающими оптимальный объем медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием с количественными характеристиками медицинских технологий, частоты предоставления услуг, среднего количества их назначений на отдельный случай лечения, дозы, а также количества лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

Частота предоставления медицинской услуги

Данная характеристика может принимать значение от 0,01 до 1,0, где 1,0 означает, что всем 100% пациентам, к которым применяется данный стандарт, необходимо предоставить названную услугу. Цифры менее 1,0 (десятые и сотые доли) означают, что настоящая услуга оказывается не всем пациентам. Так, при частоте 0,1 услуга предоставляется 10% пациентов, а при частоте 0,05 – 5%.

Медицинские услуги с частотой выполнения 1,0 формируют основной перечень медицинских услуг, а услуги с частотой выполнения менее 1,0 – дополнительный перечень.

Основной перечень – это набор медицинских услуг, который должен быть предоставлен всем пациентам в рамках конкретного МЭС, независимо от особенностей течения заболевания. Дополнительный перечень, в свою очередь, учитывает особенности течения заболевания.

Назначение лекарственных средств согласно МЭС

Лекарственные средства в МЭС представляются в формате клинико-фармакологической классификации с указанием фармакотерапевтической группы и подгруппы, к которой относится конкретный препарат. Например, фармакотерапевтическая группа может быть указана как “средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей”, а фармакотерапевтическая подгруппа – как “диуретики”.

Международное непатентованное наименование лекарственного средства (далее – МНН). Торговые наименования лекарственных средств не могут указываться в МЭС , лекарственные средства указываются в МЭС исключительно согласно МНН.

Кроме того, МЭС содержит:

– форму выпуска, дозировку и пути введения лекарственного средства;

– среднее число единиц лекарственного средства на курс лечения в стационаре, дневном стационаре при амбулаторном лечении;

– частоту назначения лекарственного средства (потребность) в группе пациентов, подлежащих ведению в рамках данного МЭС. Расчет данной частоты аналогичен расчету частоты предоставления медицинской услуги.

Значение МЭС для врача и пациента

Несмотря на то, что технология разработки и внедрения медико-экономических стандартов производится с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта по разработке стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, научных публикаций и действующих нормативных документов, определяющих оценку и управление качеством медицинской помощи, выявляется большое количество недочетов в их структуре. Например: наличие избыточного или недостаточного количества медицинских услуг, включение методов лечения с недоказанной эффективностью, отсутствием в некоторых стандартах доказательной базы по оказанию помощи при конкретных заболеваниях. Медико-экономический стандарт – это документ, необходимый для организаторов здравоохранения, главных врачей лечебно-профилактических учреждений, ответственных за качество оказываемой помощи и за оснащение ЛПУ необходимым оборудованием и лекарственными препаратами. Минздрав РФ утвердил проекты тысячи стандартов медицинской помощи, включающих наиболее распространенные нозологические формы (заболевания и синдромы). Всего планируется внедрить более 2 тысяч нормативов. В ведомстве говорят о том, что новые стандарты существуют в первую очередь для экономических расчетов – лечение за рамками стандартов финансироваться из фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) не будет. Тем не менее, врач вынужден знать суть МЭС, чтобы иметь представление, какие услуги могут быть финансированы за счет средств страховой компании или фонда ОМС. Так, например, в Постановлении Правительства Москвы от 28.12.2011 №661-ПП “О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в городе Москве на 2012 год” отмечается, что “ оплата законченного случая госпитализации (за пролеченного больного) производится по медико-экономическому стандарту ”.

Стандарты нужны для того, чтобы обеспечить права пациентов на получение единой помощи в зависимости от заболевания и требуемой ему помощи, а не в зависимости от желаний или финансовых возможностей региона или города. Таково практическое значение МЭС для пациента. Большего интереса для обычного человека данные нормативные документы данные стандарты не представляют.

Отличие медико-экономического стандарта от клинических рекомендаций

Обсуждение стандартов в СМИ привело к появлению множества вопросов на медицинских и околомедицинских форумах о том, являются ли МЭС клиническими рекомендациями. Необходимо понимать, что для организации медицинского процесса и управления им - необходимо четко представлять действия всех участников процесса, определить методы, объем и последовательность лечебных мероприятий для достижения эффекта. В том числе для этого разрабатываются клинические рекомендации – это систематически разработанный документ, содержащий сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и помогающий врачу принимать правильные клинические решения . За рубежом данный процесс клинического мышления с учетом клинических рекомендаций называется “decision-making” (переводится с английского как «принятие решений»).

Разработка рекомендаций отличается своей организованной методологией, гарантирует современность, достоверность, доказательность и эффективность, опираясь на международный медицинский опыт и данные многочисленных рандомизированных клинических исследований. Суждение об эффективности может быть основано на строгих научных доказательствах. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств. Каждый указанный в рекомендации метод лечения или диагностики сопровождается указанием степени доказательности (от A до D – от высокодостоверного до метода с неопределенной достоверностью, соответственно).

Клинические рекомендации разработаны врачами международных профессиональных сообществ для использования врачами практического здравоохранения и служат не только для обеспечения качества медицинской помощи, но и для обеспечения максимально возможного результата и безопасности для пациента. Данные документы не являются экономически- или фармацевтически-ангажированными, а служат для реализации принципов “доказательного здравоохранения” (evidence-based health care) – здравоохранения, основанного на принципах доказательной медицины. В России клинические рекомендации носят название “национальных руководств” по специальностям, они разработаны научными профессиональными сообществами, опираясь на международный и отечественный опыт. Национальные руководства рекомендованы к применению в практической деятельности российского врача. Данные руководства издаются на бумажных и электронных носителях и могут быть приобретены в магазине специализированной литературы.

Медико-экономические стандарты публикуются и обновляются с определенной периодичностью и доступны в электронном виде на сайте Министерства здравоохранения РФ.

Олег Кучерявенко - врач, организатор здравоохранения, руководитель Европейского отделения Международной рабочей группы по доказательной медицине, студент магистратуры Университета Лондона, выпускник программ по доказательной медицине университета Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health и школы международного здравоохранения Университета Копенгагена.

Программы обслуживания пациентов тесно связаны с так называемыми медико-экономическими стандартами (МЭС), цель которых в основном организация контроля за ростом цен на медицинские услуги со стороны, в первую очередь, страховщиков (или другой платящей стороны).

В основу МЭСов положено определение стоимости стандартных программ обслуживания и использование этой стоимости для формирования цен на комплекс услуг, оказываемых пациентам.

Существует методологическая интерпретация МЭСов, представляющая собой статистическую обработку реального обслуживания и соответствующих ресурсных затрат (после предварительной выбраковки случаев с неприемлемым качеством помощи). Этот метод диагностики родственных групп (ДРГ), или как их еще называют ДСГ – диагностически сходные группы, или КСГ – клинико-статистические группы.

Распространенно мнение, что именно ДРГ являются классическим примером медико-экономических стандартов. По их образцу и подобию создаются отечественные МЭСы.

Приоритет в области разработки ДРГ (ДСГ) принадлежит США которые используют их с 1982 г. для финансовых расчетов с лечебными учреждениями.

Многие страны (Австрия, Дания, Германия, Франция, Швеция, Япония и др.) используют национальные версии ДРГ (ДСГ).

Сторонники использования ДРГ (ДСГ) для экономической и качественной оценки деятельности ЛПУ и финансовых расчетов с ними отмечают как достоинства, так и недостатки этого метода.

К достоинствам относят:

Возможность использования стандартов диагностики и лечения;

Возмещение расходов в расчете на 1 больного, что стимулирует более экономное и рациональное использование ресурсов;

Оценка работы по конечному результату (законченному случаю);

Возможность оценки качества работы коллективов и каждого работника;

Оптимизация управления лечебно-диагностическим процессом в стационарах: оперативное выявление отклонений в сроках лечения, неэффективности финансовых затрат больниц и т.п.

Среди недостатков:

Опасность преждевременной выписки, т.к. больницы стремятся уложиться в финансовые нормативы оплаты;

Отбор больных на госпитализацию в зависимости от экономической выгоды;

Недостаточный учет зависимости размера денежной компенсации от тяжести клинического течения заболевания и возможности появления осложнений.

Вместе с тем, считаем необходимым отметить, что в плане оценки качества лечения использование метода ДРГ (ДСГ) ограничено. ДРГ (ДСГ), как и МЭСы, представляют собой скорее систему контрольных показателей, характеризующих расходование ресурсов лечебных учреждений однотипными группами больных, а также разбивку этих расходов по типам затрат (например, расходы на лекарства, клинико-лабораторные исследования, рентгеновские и др.).

Эти показатели используются для оплаты медицинских услуг и анализа (но не оценки!) деятельности ЛПУ.

Таким образом, анализ медицинской помощи по ДРГ (ДСГ) может быть назван функционально-стоимостным. Однако от него можно отталкиваться при определении предпосылок или причин тех или иных нарушений качественных показателей оказываемых медицинских услуг.

Приведем примерный алгоритм действия экспертов страховых медицинских компаний США (там, где метод ДРГ используется в наибольшей степени).

Среди всей массы счетов, поступающих из больницы выбирают те, которые выпадают из рамок, определяющих величины стоимости лечения и сроков пребывания в больнице, указанных в стандарте ДРГ. Это отклоняющиеся счета. Затем определяется доля отклоняющихся счетов в общем количестве счетов, полученных из больницы. В случае, если эта доля превышает допустимую величину, делается предположение, что в данной больнице имеет место отклонение от принятых технологий лечения больных. Дальнейший анализ позволяет сравнить структуру расходов на отдельные виды диагностики, лечения и ухода по определенной ДРГ в конкретной больнице и по стандарту. В случае выявления структурных диспропорций в больницу может быть направлен эксперт, который на месте произведет выяснение причин выявленных отклонений. Его внимание будет сосредоточено на решении совершенно конкретных вопросов, например, почему в данной больнице больше, чем по стандарту, расходуется средств на рентгеновские обследования больных определенной группы? В результате проведенного анализа эксперт может вынести суждение о возможных предпосылках, влекущих за собой снижение качества диагностики и лечения.

В системе стандартизации очень заманчивым выглядят стандарты результатов медицинского обслуживания, однако попытки их разработки сталкиваются с серьезными методологическими проблемами.

Шкала критериев типа «умер – выжил – выписан с улучшением» могла бы как-то отражать ситуацию в эпоху эпидемической патологии, когда превалировали острые и,в принципе, излечимые болезни. В настоящее время, когда патология носит в основном неэпидемический характер, учет результатов по показателю смертности нельзя считать исчерпывающим критерием характеристики качества медицинской помощи. Возникла острая необходимость в разработке новых показателей и критериев.

Например, при оценке деятельности больниц во многих странах пытались анализировать данные об изменении состояния больных при выписке в сравнении с состоянием при поступлении. Для этого врачи обязывались фиксировать в историях болезни свое мнение о результатах правильного лечения (выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смертельный исход). Многочисленные исследования показали, что практическая значимость подобного метода количественной оценки почти рана нулю.

Дальнейшая разработка критериев для оценки медицинской помощи в стационарах и амбулаториях потребовала четкой формулировки того, что представляет собой конечный результат деятельности той или иной медицинской службы с точки зрения ее влияния на здоровье разных групп обслуживаемых жителей. К примеру, успех деятельности службы онкологии следует оценивать не только по показателям больничной летальности или послеоперационных осложнений, но, главным образом, по средним срокам длительности жизни после операции, по частоте рецидивов, а также по качеству жизни прооперированных или пролеченных пациентов. Ибо вряд ли можно считать успехом лечения только календарное продолжение жизни и страданий больного.

Вместе с тем, на сроки дожития и качество жизни пролеченных онкологических больных влияют и факторы, не зависящие от оперирующего хирурга или терапевта: характер заболевания и его запущенность, наличие сопутствующей патологии, эффективность химио- и радиотерапии, симптоматического лечения и т.п. Влияние этих факторов должно быть изучено и вылечено при расчете показателей результатов деятельности онкологов.

Комплексные стандарты.

Они представляют собой набор структурно-организационных, технологических стандартов, стандартов программ и МЭСов, регламентирующих деятельность, как правило, определенной медицинской специальности или службы. Чаще всего комплексные стандарты и стандартизация используется для узких специальностей или отраслей.

Рассматривая проблему стандартизации и стандартов в медицине и их роль в оценке качества следует указать, что они (стандарты) не должны восприниматься как универсальное и абсолютное средство по обеспечению надежных гарантий пациентам.

Возможности стандартов в этой области ограничены объективными и субъективными причинами. В ряду объективных в основном следующее:

1. Невозможность обеспечить полноту охвата всех возможных вариантов. Сколько бы требований и норм не было включено в стандарт, никогда нельзя быть уверенным в том, что в стандарте учтены все факторы, определяющие функционирование данного объекта стандартизации в самых разнообразных условиях в соответствии с индивидуальными нуждами непосредственных потребителей. Попыткой преодолеть этот недостаток является включение в современные стандарты помимо перечня конкретных показателей, характеризующих качество продукции, требований соответствия продукции своему назначению, выраженное в самом общем виде, которое не конкретизируется в чертежах, технологиях и т.п. Подтверждением того, что это требование стандарта выполнено, являются результаты разнообразных испытаний, а также анализ отзывов потребителей.

2. Отсутствие учета индивидуальных особенностей.

Заложенная в основу любых стандартов ориентация на типизацию и унификацию не позволяет учитывать всех возможных ситуаций, потребностей и запросов конкретных пациентов.

Попытки снизить этот дефект также лежат в плоскости включения в стандарты требования соответствия продукции своему назначению, выраженному в самом общем виде. В стандартизации намечается тенденция отказа от детальной регламентации, которая все равно не может учесть все аспекты, касающиеся потребления товаров и услуг конкретными потребителями. Одновременно акцентируется внимание на требовании обеспечения благоприятных конечных результатов, характеризующих удовлетворительный потребительский спрос.

3. Ограниченность «точки отсчета».

Что должны отражать стандарты – возможность достигнуть идеал или критерий, полученные в результате использования наиболее распространенных технологий?

Ориентация на идеальные критерии делает стандарты невыполнимыми. Настойчивое закрепление в стандартах достигнутого уровня производства может оказаться тормозом для дальнейшего развития. Проблема решается путем периодической оценки стандартов, их регулярного пересмотра. Однако примеров удачных решений немного.

Говоря о стандартизации результатов лечения и их оценке, следует акцентировать внимание на том, что в каждом конкретном случае анализируемые данные и показатели должны быть статистически достоверными, в противном случае они будут отражать только единичные наблюдения.

При использовании стандартов для оценки качества лечения существует и серьезная опасность, связанная с субъективными причинами. Основная среди них – формальный подход к использованию и оценке стандартов, ведущий к их абсолютизации и статичности.

Таким образом, методологические проблемы в области стандартизации показателей деятельности ЛПУ, качества медицинской помощи должны являться предметом постоянного внимания со стороны заинтересованных сторон – Министерства здравоохранения, Федерального и Территориального обязательного медицинского страхования, медицинских работников, экспертов, разработчиков стандартов, аккредитационных комиссий и др. Эти структуры в рамках своих полномочий должны обеспечить гибкость, динамизм, предусмотреть возможность оптимизации стандартов медицинской помощи населению.

Вместе с тем, следует всегда помнить, что подход к оценке и обеспечению качества медицинских услуг, связанный со стандартизацией не является верхом объективности и не исчерпывает всех возможных аспектов понятия качества.

Полностью приемлемы стандарты на медицинские средства, технику, здания, сооружения, медицинскую информацию, типовые процессы, характеризующиеся четкостью и однозначностью течения и трактовок. Те же аспекты сферы медицинских услуг и составляющие их качества, которые допускают многоплановость интерпретаций и альтернативность решений, должны быть в большей степени оценены экспертным путем.

О ТРЕБОВАНИЯХ К ОБЪЕКТАМ СТАНДАРТИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ПРОФИЛЯ

Основные требования к традиционным объектам стандартизации установлены в ГОСТ Р 1.0-92. Эти виды могут быть применены и в медицинской сфере.

Требования, устанавливаемые в стандартах медицинского профиля на объекты стандартизации в сфере медицинских услуг, должны основываться на достижениях медицинской и других наук, техники и технологии, соответствующих международных (региональных) стандартах и передовых национальных стандартах зарубежных стран, учитывать рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и не должны содержать положений, противоречащих международным конвенциям и национальным актам законодательства. Рассмотрим эти требования наиболее подробно применительно к шести изложенным выше типовым группам объектов стандартизации.

Требования к типовым процессам (процедурам) по оказанию медицинских услуг

1.1. В стандартах на основные (целевые) процессы (процедуры) по оказанию медицинских услуг регламентируются типовые клинические проверенные методики, программы, методы (способы, приемы, режимы) процедур (манипуляций), в в.т. требования к:

Профилактическим медицинским услугам;

Диагностическим медицинским услугам;

Собственно к лечебным активным медицинским услугам;

Реабилитационным медицинским услугам.

1.2. Общие требования к типовым клинически проверенным методикам, программам, методам (способам, приемам, режимам) процедур (манипуляций), включая требования их безопасности для жизни, здоровья пациентов и медицинского персонала, окружающей среды, методики оценки эффективности выполнения процедур (манипуляций), целесообразно устанавливать в стандартах предприятий (СТП) медицинского профиля, разрабатываемых на основе соответствующих федеральных медицинских стандартов России. Такие стандарты в Российской Федерации еще предстоит ввести.

1.3. Конкретные требования к клинически проверенным методикам, программам, методам (способам, приемам, режимам) выполнения процедур (манипуляций), конкретизирующие и дополняющие требования, включенные в соответствующие федеральные медицинские стандарты России, целесообразно устанавливать сначала в стандартах медицинской сферы на отрасли (ОСТ), а затем адаптировать их в СТП.

1.4. Кроме того, требования к режимам процедур (манипуляций), методам (способам, приемам) и программам могут быть установлены также в полностью добровольных для их применения медицинскими учреждениями стандартах научных, научно-технических обществ и других общественных объединений (СТО) – по ГОСТ Р 1.4-93.

1.5. В стандартах на общенациональные инфраструктурные процессы (работы), обеспечивающие оказание медицинских услуг, рекомендуется устанавливать требования, регламентирующие формы и методы обучения медицинского персонала, медицинского просвещения пациентов, а так же способы пропаганды научных медицинских знаний и достижений.

1.6. Общие требования к типовым процессам обеспечения выполнения основных (целевых) медицинских функций, а также требования безопасности этих процессов для жизни, здоровья пациентов, медицинского персонала и окружающей среды целесообразно устанавливать в СТП, обеспечивающих применение соответствующих федеральных медицинских стандартов России.

1.7. Требования к правилам, нормам, методам (режимам, способам, приемам) первоначально могут быть установлены в стандартах медицинской сферы как отрасли (ОСТ) и в стандартах обществ (СТО), а потом адаптированы в стандартах предприятий (СТП).

2. Основные требования, устанавливаемые в стандартах к составу, содержанию, оформлению и ведению медицинской информации

2.1. В зависимости от вида медицинской информации рекомендуется дифференцировать:

2.1.1 Требования к исходной медицинской информации, получаемой и используемой медицинским персоналом перед началом оказания медицинских услуг пациентам (в том числе требования медицинской страховой информации);

2.1.2. Требования к текущей медицинской информации , получаемой и используемой медицинским персоналом в процессах диагностики, профилактики, лечения и реабилитации пациентов (в т.ч. требований к объективной информации метрологического характера, получаемой с применением инструментальных средств);

2.1.3. Требования к резюмирующей медицинской информации, документально оформляемой медицинским персоналом после окончания процессов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации пациентов (в т.ч. заключительная информации по линии медицинского страхования и государственной медицинской статистической информации.)

2.2. Общие требования к типовой исходной, текущей и резюмирующей (заключительной) медицинской информации, получаемой и используемой медицинским персоналом в процессах диагностирования, профилактики, лечения и реабилитации пациентов (в т.ч. типовым формам представления этой информации) первоначально должны быть установлены в федеральных медицинских стандартах России, а затем могут быть адаптированы СТП.

2.3. Требования к другим видам информации, которые не имеют непосредственного отношения к диагностированию, профилактике, лечению и реабилитации пациентов, но используются в сфере медицины, могут устанавливаться в стандартах этой отрасли (ОСТ), в стандартах обществ (СТО), а также в стандартах предприятий (СТП).

Требования к медицинским средствам

3.1. Требования к лекарствам и биопрепаратам устанавливаются в фармокопеях и временных фармокопейных статьях, утвержденных в установленном порядке.

3.2. Требования к расходным вспомогательным медицинским материалам, предметам санитарии и гигиены, применяемым в здравоохранении, в т.ч. природным, обеспечивающие их безопасность для жизни и здоровья пациентов и медицинского персонала, а также к безопасной их утилизации, первоначально должны устанавливаться в федеральных медицинских стандартах России, а затем адаптироваться (при необходимости) в СТП.

3.3. Кроме того, требования к конкретным характеристикам (параметрам) лечебных свойств расходных материалов, применяемых в здравоохранении, первоначально могут быть установлены в стандартах медицинской отрасли (ОСТ) и стандартах обществ (СТО), а затем адаптированы (при необходимости) в СТП.

Требования к медицинской технике

4.1. В стандартах на медицинское оборудование, приборы, аппараты, инструменты устанавливаются:

Общие технические требования;

Требования безопасности;

Требования охраны окружающей среды;

Правила приемки;

Методы контроля;

Правила транспортирования, хранения и маркирования;

Указания по эксплуатации (ремонту, утилизации).

4.2 Требования, указанные в пункте 4.1. для групп однородного универсального (серийного) медицинского оборудования и инструментария, широко применяемых в медицинских учреждениях различного профиля, а так же требования к специальному медицинскому транспорту устанавливаются в государственных стандартах РФ (ГОСТ Р), а также в межгосударственных стандартах (ГОСТ).

4.3. Требования к специальному медицинскому оборудованию, приборам, аппаратам, инструментам, на которые отсутствуют государственные и межгосударственные стандарты (ГОСТ Р и ГОСТ), целесообразно устанавливать в стандартах медицинской отрасли (ОСТ) и стандартах обществ (СТО) – по ГОСТ Р 1,4-93.

5. Требования к зданиям и сооружениям предприятий, организаций и учреждений здравоохранения

5.1 Общие для РФ требования к зданиям и сооружениям в части проектирования, строительства и эксплуатации устанавливаются в строительных нормах и правилах (СНиП), утвержденных Минстроем России.

5.2. Общие санитарно-гигиенические требования к зданиям и сооружениям устанавливаются в санитарных правилах и нормах (Сан-Пин), утверждаемых Госсанэпиднадзором России. Единые требования по оснащению сооружений медицинского профиля универсальным (серийным) медицинским оборудованием, а так же по его размещению целесообразно устанавливать в стандартах медицинской отрасли 9СТО).

5.3. Требования к специальному оснащению медицинским оборудованием, включаемые в договора (контракты) на проектирование и строительство зданий и сооружений медицинского профиля целесообразно устанавливать в стандартах отрасли (ОСТ) и стандартах обществ (СТО).

Требования к процессам организации связей сторон, взаимодействующих в сфере оказания медицинских услуг и медицинского страхования

Порядки и правила взаимодействия сторон, объемы и условия услуг, права и обязанности сторон;

Порядок осуществления контроля за объемами, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг;

Правила учета предоставляемых услуг и типовые формы представления информации о них;

Порядок и критерии для выдачи лицензий на право деятельности в области медицинского обслуживания и медицинского страхования (обязательного и/или добровольного), а также требования, относящиеся к взаимодействию субъектов при оказании медицинских услуг.

6.2. Основы взаимодействия субъектов оказания медицинских

услуг должны регулироваться законодательством РФ, а также нормативными актами, принимаемыми правительством РФ и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации,

6.3. Основополагающие общемедицинские нормы и требования (те, что в промышленности называются общетехническими», обеспечивающие взаимопонимание субъектов оказания медицинских услуг, должный одинаковый научно-медицинский уровень при их оказании на всей территории РФ, в т. ч.:

Научно-медицинские термины и их определения;

Применяемые условные обозначения (наименования, коды, символы и т. п.),

Требования к построению, изложению, оформлению различных видов типовой медицинской документации;

Требования и нормы метрологического обеспечения медицинских услуг и др., подобные им, нормы общегосударственного значения должны устанавливаться в федеральных медицинских стандартах России.

6.4. Нормы и правила, определяющие особенности взаимодействия конкретных субъектов оказания медицинских услуг, могут устанавливаться в стандартах медицинских обществ (СТО) и стандартах медицинских предприятий (СТП). При этом указанные стандарты в части обеспечения четкого взаимодействия с соответствующими органами исполнительной власти и органами здравоохранения должны быть согласованы с ними

Началом стандартизации медицинской помощи в России можно считать приказ Минздрава РСФСР от 16.10.1992 № 277, которым было утверждено «Временное положение о медицинских стандартах (нормативах) Министерства здравоохранения Российской Федерации».

В настоящее время вступил в силу Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», согласно которому «медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи...» (п. 1 ст. 37).

Также определено понятие «стандарт медицинской помощи », которое не следует путать с понятием «порядок оказания медицинской помощи».

Порядок оказания медицинской помощи (далее – порядок) – это последовательность действий, обоснованная клиническими рекомендациями и протоколами лечения, для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий.

Медико-экономический стандарт медицинской помощи – это имеющий фиксированную стоимость набор медицинских услуг, лекарственных средств и медицинских материалов, необходимых для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий пациенту с установленным диагнозом.

Развитие системы стандартов оказания медицинской помощи внесено в Концепцию развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года: «Одним из основных факторов создания системы качественной и доступной медицинской помощи является наличие единых для всей территории Российской Федерации … стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях.

Выполнение стандартов медицинской помощи должно быть гарантировано гражданам на всей территории Российской Федерации.

Создание стандартов медицинской помощи позволит рассчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом субъекте Российской Федерации, определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ (список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), обосновать подушевые нормативы финансирования и оптимизировать варианты проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения.

Стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи выступают основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, соответствующих современному уровню развития медицины и обязательных к исполнению.

Одним из главных элементов обеспечения качества следует рассматривать разработку профессиональными сообществами (ассоциациями) клинических рекомендаций (руководств), содержащих сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов, которые будут служить основой для разработки стандартов медицинской помощи, индикаторов качества лечебно-диагностического процесса».

В странах, признанных передовыми в области организации здравоохранения, среди которых лидером считается Австралия, в настоящее время под стандартами медицинской помощи понимаются планы ведения пациентов (критические пути, клинические руководства, карты, протоколы – в литературе встречается более 30 различных терминов), основанные на клинических рекомендациях национальных и мировых профессиональных организаций (Standard treatment guidelines, Clinical guidelines, Practice guidelines).

Ближайшим аналогом стандартов являются клинические пути (Clinical Pathways), разрабатываемые и публикуемые национальными и международными медицинскими ассоциациями и адаптируемые конкретными медицинскими учреждениями для собственного использования. В частности, наличие документированных клинических путей является обязательным условием международной комиссии для аккредитации медицинского учреждения Joint Commission International (JCI). Для экономического планирования клинические пути не используются.

Основной задачей этих документов является обеспечение соблюдения единых подходов к лечению заболеваний, улучшение результатов лечения и, конечно, контроль качества медицинской помощи.

Иными словами, эти «стандарты» используются только для определения медицинских составляющих лечебно-диагностического процесса. Для экономического анализа (расчета бюджетных показателей здравоохранения и контроля его адекватности современным условиям, оплаты медицинских услуг), как правило, используется система «Диагностически родственные группы» (DRG).

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, в России планируется переход на одноканальную систему финансирования, что, безусловно, потребует введения и в нашей стране вышеуказанной системы (в России – клинико-статистические группы, КСГ).

Основная проблема реализации данной системы в Российской Федерации заключается в том, что для использования DRG (КСГ) должна постоянно собираться и анализироваться актуальная медицинская статистика по случаям заболеваний (пролеченным пациентам), оказанным при их лечении медицинским услугам, а также детальная и объективная информация о затратах медицинских учреждений на лечение этих заболеваний.

Информация, доступная сейчас (статистические талоны и карты, статистические отчеты лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), бухгалтерские отчеты и проч.), возможно, и отвечает каким-то потребностям органов государственного управления, но не может быть использована для адаптации DRG к условиям Российской Федерации, особенно в отсутствие единых справочников медицинских, в частности диагностических, услуг.

Общим принципом структуры большинства зарубежных справочников является понятная и простая система поиска услуги. Кроме того, особое внимание уделяется исключению дублирования услуг, т. к. эти справочники используются в т. ч. для финансовых расчетов, в которых очень важны точность и однозначность.

В США Американской медицинской ассоциацией (негосударственной профессиональной организацией) при участии врачей и сотрудников медицинских учреждений, отвечающих за выставление счетов, разработан и поддерживается справочник услуг – Current Procedural Terminology (CPT), который используется:

Для контроля и оплаты счетов за оказанные услуги;

Сбора и анализа данных о затратах на оказание услуг врачами и медицинскими учреждениями, что, в свою очередь, позволяет получить информацию для обоснования цен на услуги.

В справочнике СPT применены понятные принципы классификации, которые зависят от содержания раздела и порядка работы соответствующих специалистов. Например, хирургические процедуры объединяются по анатомическому принципу, лучевая диагностика – по видам используемого оборудования (ультразвуковое исследование (УЗИ), рентген, компьютерная томография и т. д.), а лабораторная диагностика – по видам исследований.

Очень подробно поясняется, в каких случаях какие услуги нужно использовать, имеются широкие возможности поиска по нескольким признакам (даже в бумажной версии справочника возможен поиск как по разделам, так и по алфавиту). Наличие системы модификаторов (дополнительных кодов) позволяет учесть особенности оказываемых услуг, что особенно востребовано для хирургических вмешательств.

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Австралии, называемой Medicare, для учета и оплаты услуг, оказанных пациентам, используется единый справочник услуг и цен на услуги Medicare Benefi ts Schedule (MBS), который поддерживается и ежемесячно обновляется Комиссией по медицинскому страхованию (Health Insurance Commission, HIC) – аналогом российского Фонда ОМС. Вся информация, имеющаяся в справочнике, доступна в сети Интернет как врачам, так и пациентам.

В отечественном здравоохранении ситуация обстоит следующим образом. В 2001 г. приказами Минздрава России от 10.04.2001 № 113 и от 16.07.2001 № 268 были введены в действие отраслевые классификаторы «Простые медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги», а 12 июля 2004 г. на основе этих классификаторов формально (за подписью заместителя министра здравоохранения и социального развития) утверждена Федеральная номенклатура работ и услуг в здравоохранении (далее – Номенклатура), которая и используется сегодня в большинстве регионов страны, в т. ч. при создании стандартов.

Часть документа, относящаяся собственно к медицинским услугам, включает разделы «Простые медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги». Для построения Номенклатуры была выбрана так называемая ICPM (International Classification of Procedures in Medicine), которая предлагалась Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) ее членам в 1978 г., но «к 1989 г. работы по развитию этого справочника были практически остановлены из-за его неадекватности быстрому развитию медицинских технологий» (цитата с сайта ВОЗ).

Номенклатура включает как перечень (справочник) услуг, так и классификатор (т. е. объединение услуг в логически связанные группы). К достоинствам Номенклатуры относится в первую очередь единая система классификации. Из основных недостатков Номенклатуры прежде всего следует отметить неудобство ее использования в силу следующих причин.

Во-первых, отсутствует четкое определение различий между простыми и сложными услугами. Например, непонятно, на основании чего приемы и консультации врачей отнесены в раздел сложных медицинских услуг, а операции (даже весьма сложные, которые могут быть разбиты на элементы вопреки определению, приведенному в Номенклатуре) – в раздел простых. При этом по многим позициям имеется много пересечений между классификаторами простых, сложных и комплексных услуг – фактически это два справочника, с разной структурой, в которых используются одни и те же термины.

Во-вторых, во многих случаях сложившаяся практика приносится в жертву единству структуры. Так, например, присутствие анатомической классификации во всех разделах приводит к неожиданным результатам в лабораторных исследованиях, где анатомия роли не играет, а играет роль тип исследования. Таким образом, игнорируется сложившийся и широко применяемый принцип классификации лабораторных исследований по типам, таким как гематология, биохимия, серология и т. п.

В-третьих, присутствует неравномерность выделения услуг: например, элементарные действия, проводимые любым врачом, при любом осмотре, – сбор жалоб, пальпация, перкуссия и т. п. разделены не только по специальности врача, но и по конкретным заболеваниям («пальпация при патологии органов иммунной системы» и «пальпация общетерапевтическая» в осмотре врача-аллерголога).

В-четвертых, используются излишне абстрактные названия, например «Регистрация звуковых сигналов, издаваемых или отражающихся органами или тканями» вместо «Услуги УЗИ».

Состав услуг Номенклатуры не отвечает требованиям сегодняшнего дня, т. к. отсутствует система ее сопровождения и обновления, в т. ч. в электронном виде.

Разработанный на основании приказа Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 07.04.1999 № 152/57 «Об отраслевых городских классификаторах единого информационного пространства системы здравоохранения г. Москвы» Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС (далее – Реестр) используется для расчетов между ЛПУ и страховыми компаниями в рамках ОМС в г. Москве.

Названия услуг в Реестре привычны и понятны российским врачам и организаторам здравоохранения. Указание для каждой услуги ее трудоемкости в условных единицах трудозатрат (УЕТ) дает возможность обоснования цены. Реестр поддерживается централизованно и доступен всем заинтересованным организациям в виде базы данных на сайте www.sonsi.ru .

В то же время отсутствие понятной системы классификации, слишком подробное разделение услуг (по методике, по месту оказания, по видам анализаторов и т. п.) и их дублирование создают значительные проблемы при использовании данного справочника.

Одним из основных условий возможности расчета плановой стоимости стандарта является определение стоимости элементов наполнения стандарта, что, в свою очередь, требует наличия предметного справочника, включающего услуги, препараты и расходные материалы. К каждому предметному справочнику необходим прейскурант, в котором указывается цена соответствующего элемента наполнения стандарта в заданный период времени. Поддержку предметного справочника и соответствующего ему прейскуранта могут осуществлять различные люди или организации.

Что же понимается под «услугой» как основным понятием любого справочника? Услуга – это любая медицинская или иная помощь, оказываемая пациенту. Оказание услуги подразумевает получение определенного результата и затраты ресурсов. В справочник включаются все услуги, которые могут быть оказаны пациентам при получении ими медицинской помощи.

В Реестре зарегистрировано более 400 услуг приемов и консультаций специалистов с подробным делением по специализации врача (терапевт, хирург, гастроэнтеролог и т. п.), виду приема (первичный, повторный, профилактический, диспансерный и т. п.), месту приема (на дому, в КДЦ, в стационаре и т. д.). При этом для большинства из них одинаковы трудозатраты, измеряемые в УЕТ, и, с точки зрения использования ресурсов, разница между этими услугами практически отсутствует.

В американском справочнике CPT приемы и консультации специалистов не разделяются по специальности врача и месту оказания медицинской помощи. Единственным критерием отличия является время, затраченное врачом на прием. В разделе «Приемы и консультации пациентов» этого справочника перечислены всего четыре услуги: код 9912 – прием до 10 мин, код 9913 – от 10 до 15 мин, код 9914 – от 15 до 25 мин, код 9915 – более 25 мин.

Другой пример из той же области – применение принципа разделения услуг по методике их оказания. Один и тот же результат можно получить, используя различные методы. Так, общий анализ крови может быть выполнен вручную либо на том или ином автоматическом анализаторе. В Реестре разные методы выполнения гематологического исследования и его составляющих на различных анализаторах, различными способами считаются разными услугами. Всего в справочнике указано более 20 услуг, относящихся к данному анализу.

Для сравнения, в австралийском справочнике MBS содержится всего три услуги, имеющих отношение к общему анализу крови. Они различаются набором показателей (т. е. результатом): краткая формула (3 показателя), развернутая формула и отдельная услуга по подсчету ретикулоцитов. При этом подчеркивается, что определение показателей может выполняться любым методом.

Считаем, что разделение услуг в справочнике по методике их оказания нецелесообразно, т. к. это ведет:

К неоправданному увеличению количества услуг;

Проблемам при подготовке стандартов (если стандарт предусматривает выполнение общего анализа крови, то какую услугу из имеющихся двадцати нужно указать?);

Созданию предпосылок для искажения статистических и финансовых показателей за счет того, что ЛПУ, выполняющие, например, исследования на анализаторе, имеют возможность включить в счет услуги по измерению отдельных показателей, якобы выполненному методом ручного подсчета, т. к. в этом случае суммарная стоимость выше.

Объективными показателями возможности оказания услуг являются наличие квалифицированного персонала, оборудования, помещений и выполнение других условий, обязательных для оказания заявленных видов медицинской помощи.

Оценить соответствие ЛПУ установленным требованиям возможно при наличии описанной и утвержденной технологии выполнения услуги (технологической карты) с обязательным указанием ключевых элементов методики, включая ее хронометраж. Справочник технологий может являться составной частью (одним из разделов) справочника услуг.

Целесообразно разделение услуг по результату услуги, с описанием ожидаемого результата, а также с указанием обязательных требований к оказанию каждой услуги, что в дальнейшем может быть использовано для аккредитации ЛПУ.

Сбор медицинских статистических данных и статистический анализ выполнения тех или иных услуг при оказании медицинской помощи позволяют не только определить текущее состояние отрасли, но и планировать потребность в материальных и кадровых ресурсах.

Правильно составленный справочник услуг, не допускающий двойственного толкования используемых в нем терминов, дает возможность наладить сбор статистических данных, в т. ч. с использованием информационных систем.

Система классификации услуг подразумевает объединение услуг в разделы по принципу наличия или отсутствия каких-либо признаков. Для одного и того же справочника могут существовать и поддерживаться несколько альтернативных систем классификации, тем не менее в большинстве справочников используется единая система. Вероятно, это связано с высокими трудозатратами на поддержание альтернативных систем.

Наиболее часто используются следующие принципы классификации услуг:

По органам и системам (анатомический). Как правило, применяется для хирургических операций, исследований лучевой диагностики, анестезиологического пособия;

Типам исследований. Эта классификация исторически сложилась для лабораторных исследований (гематология, биохимия, серология и т. д.) и продолжает формироваться по мере появления новых лабораторных методов;

Типу используемого оборудования. Применяется для лучевых методов диагностики, включая УЗИ, компьютерную томографию, магниторезонансную томографию и т. п.;

Степени инвазивности (для хирургических вмешательств).

В справочнике должна быть предусмотрена возможность добавления свойств услуги.

Принципы построения справочника лабораторного оборудования во многом должны быть аналогичны применяемым к справочнику лекарственных средств, но необходимо учитывать следующие особенности изделий медицинского назначения и их классификации:

Для некоторых видов медицинских изделий (например перевязочных материалов) существует много конкретных наименований. Использование в стандарте конкретных наименований и цен на такие медицинские изделия нецелесообразно. Более продуктивно указание в стандарте вида медицинского изделия и цены вида медицинского изделия;

Некоторые изделия, принадлежащие к одному виду (например гематологические анализаторы), могут существенно отличаться по потребительским свойствам и, таким образом, для оказания какой-либо услуги могут быть использованы только одно или несколько изделий определенного вида. В таком случае необходимо предусмотреть возможность указания в стандарте конкретного медицинского изделия или нескольких альтернативных медицинских изделий;