Бичом современного человека является малоподвижность, что связано с внедрением механизации и автоматизации на производстве и в быту, возрастающей моторизацией передвижения и т. п. Гиподинамия, несомненно, играет весьма важную роль в развитии избыточной массы тела, своеобразной платы за цивилизацию. Выход здесь один - повышение физической активности. Об этом следует помнить ежедневно. В противном случае человек рискует утратить не только внешнюю привлекательность, но и здоровье.Первостепенная роль в борьбе с тучностью принадлежит не врачу, а человеку, если он желает иметь нормальную массу тела, а значит, и здоровье. Для того чтобы ограничить себя в пище, если имеется желание есть, следить за калорийностью продуктов рациона, систематически заниматься физкультурой, необходимы сила воли, собранность и настойчивость.

Излишнее накопление жира в организме и отложение его в подкожной клетчатке, сальнике и других тканях и органах – главным образом происходит вследствие нерационального питания и малой двигательной активности. Избыточная масса тела является предстадией ожирения, в основе которого лежит уже сформировавшееся нарушение обмена веществ.

Масса тела человека зависит в первую очередь от типа телосложения, пола и возраста, служит относительным показателем физического развития человека и состояния его здоровья.

По данным Всемирной организации здравоохранения около 30 % жителей экономически развитых стран имеют массу, превышающую нормальную на 20 % и более. Девочки чаще имеют избыточную массу, чем мальчики. Проблема избыточной массы и ожирения стала серьёзной угрозой для многих людей, приобрела социальный характер.

Полнота не считается показателем благополучия и здоровья. Полнеть - это, прежде всего, означает стареть, и не только внешне. У людей с избыточной массой нарушается нормальная деятельность сердечнососудистой системы, чаще развивается сахарный диабет, атеросклероз, болезни суставов, гипертоническая и желчнокаменная болезнь.

Избыточная масса влияет на продолжительность жизни, укорачивая её на 10-15 лет. У детей при избыточной массе наблюдаются повышенная утомляемость, головная боль, ухудшается общее самочувствие, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, так как кости, связки, хрящевая ткань ещё только формируются; они неустойчивы и податливы. Кроме того, с возрастом дети начинают осознавать свою чрезмерную полноту, непохожесть на других детей, испытывать чувство неполноценности. Такие дети, как правило, капризны, плаксивы и раздражительны, с травмированной психикой.

Чтобы сохранять фигуру красивой, быть здоровым, надо с детства следить за массой тела. Каждый человек должен знать, какая масса тела для него нормальная. Можно воспользоваться специальной номограммой, где, зная свой рост и окружность грудной клетки (размер одежды, умноженной на два), следует соединить линейкой эти показатели, и на средней шкале получить нормальную массу тела в килограммах.

Но для более точного определения массы тела необходимо учитывать еще и так называемый ростовесовой показатель, который соответствует величине роста в сантиметрах минус 100. На номограмме напротив показателя роста на средней шкале указана соответствующая ему масса тела. Если сложить нормальную массу тела и ростовесовой показатель и разделить на два, то получится максимальный предел массы тела.

Масса тела считается избыточной, если она превышает этот предел на 7 % и более. При превышении массы тела над пределом на 10-29 % - ожирение I степени; на 30 -49 % - 2 степени; на 50-99 % - III; свыше 100 % - IV.

При I и II степени ожирения трудоспособность и жизненная активность человека не нарушены. Вообще провести чёткую границу между здоровым «упитанным» человеком и больным начальной степенью ожирения во многих случаях трудно. Недаром французские исследователи полушутливо выделяют такие 3 степени ожирения: I степень - когда окружающие завидуют, II - когда они смеются и 3 - когда они сочувствуют больному. При продолжающемся переедании и малоподвижном образе жизни одна стадия незаметно переходит в другую.

Первичная форма избыточной массы тела, при которой накопление жира в организме не связано с какими либо заболеваниями, а является следствием внешних воздействий.

Врачи издавна называли эту форму тучности «ожирением от переедания или «ожирением от лености». Она наиболее распространена и составляет более 70% всех случаев ожирения. Значительно реже встречается вторичная форма нарушения жирового обмена. Она связана главным образом с эндокринными расстройствами и является одним из признаков этой патологии. Однако и при этой форме в той или иной степени имеет место избыточное потребление пищи.

Чаще всего избыточная масса тела обусловлена неправильным и нерациональным питанием и образом жизни. Ведущим в развитии избыточной массы тела и ожирения является диетический дисбаланс. Например, съели вечером масло, сало, жирное мясо, мучные блюда, сахар, сладости, картофель. Ваша пища содержит повышенное количество жиров и углеводов, и недостаточна физическая активность.

Чувство голода и чувство насыщения у человека зависят от функционального состояния пищевого центра. Обычно определенная степень наполнения желудка пищей вызывает рефлекторное торможение его деятельности. Однако у некоторых людей, особенно у тех, которые с детства привыкли употреблять большие количества пищи, желудок растянут и для подавления чувства голода требуется большая степень его растяжения.

Поддерживают повышенный аппетит частое или сильное возбуждение вкусовых окончаний полости рта. Это может быть при непрерывном потреблении пищи (повара, кондитеры) или вследствие приёма с пищей веществ, возбуждающих аппетит (перец, хрен, горчица). В ряде случаев полнота развивается при резком снижении физической активности, например у спортсменов, прекращающих тренировки, у людей физического труда, перешедших на малоподвижную работу.

Установлено, что с возрастом пищевой центр становится менее чувствительным к изменениям содержания глюкозы в крови и для подавления чувства голода требуется более значительное количество глюкозы в крови, чем в молодом возрасте, а значит, и большее потребление пищи.

Следует помнить и о том, что чувство голода у тучных людей проявляется гораздо сильнее, чем у людей с нормальной массой тела, что стимулирует переедание. По современным научным данным закладка жировой ткани начинается в эмбриональном периоде развития организма (тридцатая неделя беременности) и заканчивается к одному году после рождения.

Вот почему профилактика детского ожирения должна начинаться ещё до рождения ребёнка. Избыточное питание беременной женщины, особенно в последнем периоде беременности, приводит к усиленному развитию жировой ткани ребёнка.

Очень важно определить для каждого человека суточную калорийную потребность, так как ежедневное превышение калорийности на 200 килокалорий (такую калорийность дают 50 г белого хлеба и 100 г сливочного масла) приводит к отложению в течение года около 8 килограммов жира в жировых депо.

Для предупреждения накопления жира в организме человек должен учитывать расход энергии и её поступление с пищей. Существует несколько методов такого контроля, но наиболее простым и общедоступным является систематическое взвешивание.

Возрастание массы тела свидетельствует о том, что калорийность пищи превышает потребность человека в энергии. В таком случае следует либо ограничить приём энергоёмкой пищи, либо увеличить траты энергии, то есть сбалансировать эти два процесса.

Известное значение имеют наследственные (конституциональные) особенности человека. В то же время без избыточного питания даже при генетической предрасположенности нарушение жирового обмена проявляется редко. Следует помнить, что обмен веществ с возрастом замедляется и энергозатраты снижаются. Если калорийность суточного рациона человека в 20-30 лет принята за 100%, то в 41-50 лет его необходимо снизить — 94, в 51 - 60 лет — 86, в 61-70 лет — 78 %.

Избыточное накопление жира в организме часто является следствием беспорядочного питания, нарушения ритма приёма пищи, употребления основной доли суточной калорийности в вечерние часы, а порой и поздно вечером, редкого, но обильного приёма пищи.

Наиболее рациональным следует считать четырёхразовое питание со следующим распределением суточного рациона: первый завтрак - 25-30 % общей суточной калорийности, второй завтрак - 10-15; обед - 30-35 и ужин - 15-20 процентов. Последний приём пищи должен быть за два - три часа до ночного сна. Кроме того, желательно перед сном выпить стакан кефира, простокваши или молока, можно съесть овощи или фрукты.

Первостепенная роль в борьбе с тучностью принадлежит не врачу, а человеку, если он желает иметь нормальную массу тела, а значит, и здоровье. Для того чтобы ограничить себя в пище, если имеется желание есть, следить за калорийностью продуктов рациона, систематически заниматься физкультурой, необходимы сила воли, собранность и настойчивость.

Если ожирение уже наступило, необходимо обратиться к врачу, который с учётом состояния здоровья, возраста, массы и имеющихся других заболеваний даст конкретные рекомендации по лечению, основной метод которого - строгое и систематическое соблюдение диеты. Нередко в целях похудания люди меняют режим питания: едят всего 1-2 раза в день. Специальные исследования показали, что при дробном питании (7 приёмов пищи в день) потеря массы оказывается почти в 2 раза большей, чем при у потреблении того же суточного рациона за 2 приёма.

Прежде всего, следует разумно отрегулировать питание, ограничить калорийность пищи за счёт жиров (до 60- 70 г), углеводов (до 200 -250 г) с тем, чтобы энергетическая ценность диеты составила 1800-2200 килокалорий. Не следует увлекаться жарением, тушением, солью. По этой же причине следует исключать концентрированные бульоны, копчёности, соленья, приправы, специи, алкогольные напитки. При избыточной массе тела не следует отказываться от употребления первых блюд, особенно вегетарианских супов.

Нельзя начинать обед со второго блюда. Ограничивается потребление хлеба (до 150-200 г в сутки), крупяных и кондитерских изделий, сахара, картофеля. Степень ограничения зависит от выраженности ожирения. Есть надо медленно, тщательно разжевывая пищу, так как при быстрой еде дольше ощущается голод и медленнее наступает насыщение.

Не следует ложиться отдыхать после обеда. Диета должна сочетаться с рациональным двигательным режимом, направленным на значительное увеличение энергетических затрат организма, укрепление сердечнососудистой, дыхательной и других систем.

Полезны утренняя гигиеническая гимнастика, регулярные пешие, лыжные, велосипедные прогулки, плавание, спортивные игры. Виды упражнений, интенсивность занятий, преимущественная нагрузка подбираются врачом с учётом состояния, сопутствующих заболеваний и т. д.

В необходимых случаях назначаются специальные комплексы лечебной физкультуры, массаж, водные процедуры, рекомендует санаторное курортное лечение. В подростковом возрасте, когда перестраиваются нервная и эндокринная системы и напряжены все приспособительные механизмы, особенно важны регулярные занятия физкультурой, закаливающие процедуры.

Избыточную массу тела можно определить как чрезмерное накопление жира в организме, представляющее опасность для здоровья. Такое накопление возникает, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические расходы. Ожирение как клиническое проявление избыточной массы тела - это расстройство гомеостаза, энергетического обмена. Эпидемиологические исследования показывают, что избыточная масса тела - весьма распространенный фактор риска среди населения трудоспособного возраста. Это связано главным образом с особенностями питания и механизацией производства, а также с малоподвижным образом жизни современного человека.

В промышленно развитых странах, где доступно огромное разнообразие высококалорийных и недорогих продуктов, а образ жизни становится все более малоподвижным, ожирение стало значимым и серьезным аспектом общественного здоровья. Вероятность избыточной массы тела выше у мужчин, чем у женщин, однако большинство лиц с ожирением и резко выраженным ожирением - женщины.

Около половины населения США, Германии и России имеют избыточную массу тела, а треть – клинически выраженное ожирение. Но для населения России, в отличие от США, не характерны очень высокие степени ожирения. Они составляют 0,5%, тогда как в США 5% населения имеет ИМТ выше 40 единиц. В возникновении избыточной массы тела и ожирения принимают участие факторы внешнего и внутреннего типа. Они вызывают существенные изменения в психоневрологическом регулировании инстинктивного пищевого поведения.

Чувство голода (аппетит) досталось человечеству от его предков в виде одного из основных биологических инстинктов. В процессе борьбы за существование определенное преимущество получали те, кто имел повышенный аппетит. Таким образом, в процессе эволюционного развития это качество передавалось по наследству и закреплялось в потомстве. Теперь же «повышенный аппетит» потерял свой биологический смысл, а в связи с ростом производства и появлением рафинированных продуктов потребления стал врагом человека, «виновником» его систематического или несистематического переедания.

Регулируя свой режим питания и лимитируя свой рацион, руководствуясь только лишь аппетитом, современный человек нарушает принципы сбалансированного питания. Он подвержен многим заболеваниям обмена веществ: ожирению, атеросклерозу, подагре, диабету, желчнокаменной болезни и др. Вот почему врачи-клиницисты в своей практике чаще всего встречаются с сочетанием у пациента двух, трех и более патологий, например ожирение и диабет; ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и желчнокаменная болезнь. И чаще всего при этом присутствует избыточная масса тела или ожирение, ибо чрезмерное потребление того или иного продукта (углеводов, жиров либо белков) нарушает основной принцип рационального питания: калорийность рациона должна соответствовать энергозатратам организма - закон сохранения энергии.

Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и идеальная. Нормальная - это та средняя масса тела, которая наиболее часто встречается в определенной популяции. Для каждой такой группы существует своя средняя нормальная масса тела. Например, для мужчин-москвичей от 30 до 50 лет средняя масса тела равна 76 кг, для женщин того же возраста - 72 кг. Идеальная, или надлежащая, масса тела - расчетный показатель массы, который ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и наибольшим здоровьем. Для определения идеальной массы тела существуют различные специальные формулы и таблицы. При отсутствии таблиц можно пользоваться специальными формулами и индексами.

Индексы массы тела

Индекс Брока = рост - 100.
Индекс Лоренца = рост - 100 - 0,25 х (рост - 150).

Ориентировочно можно пользоваться и более простыми формулами определения массы тела.

Для мужчин: рост (в см) - 100.
Для женщин: рост (в см) - 105.

Степени ожирения зависят от превышения массы тела в процентном выражении:

при I степени ожирения избыток массы тела составляет 15-29%;
при II степени ожирения - 30-49%;
при III степени ожирения - 50-99%
при IV степени - 100% и более.

Пример. При росте 160 см масса тела женщины - 88 кг: Идеальная масса тела: 160 - 105 = 55 кг. Избыток массы тела: 88 кг - 55 кг = 33 кг. Процент избытка можно вычислить, если принять идеальную массу тела за 100%, т.е.:

55 кг- 100%
33 кг - х%
х = 33 х 100 -г- 55 = 60%.

Это третья степень ожирения, которая бывает при превалирование массы тела на 50-99%.

Говорят, что первая степень ожирения вызывает зависть, вторая - улыбку, третья - насмешку, а четвертая - горечь и сожаление. Но правильнее сказать, что любая степень ожирения вызывает горечь и сожаление, поскольку при ожирении в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы.

Lasciate ogni speranza, voi ch’entrate (с итал. «Оставь надежду, всяк сюда входящий»).

Ожирение, или, в более широком смысле, избыточный вес, постепенно становится одной из самых больших проблем со здоровьем XXI века. Он обусловливает многочисленные отрицательные последствия для здоровья человека, но также в дополнение многими расценивается как жизненно важная эстетическая проблема.

Обычно считается, что ожирение само по себе является болезнью, но также оно может выступать симптомом других заболеваний. Из этого следует, что лицам, склонным к ожирению, следует провести необходимые исследования для выявления причины этой болезни, которые нужно лечить. Кто должен взять на себя эту задачу? Часто данной патологией занимается как раз эндокринолог. Правильно ли это? Посмотрим.

Определение наличия ожирения

Чтобы определить, какая масса тела является нормальной для каждого человека, используется индекс массы тела (body mass index – BMI, ИМТ), он эффективен у взрослых (но не применяются к беременным женщинам). Данный индекс определяется как отношение деления массы тела (в кг) к квадрату роста тела (в метрах).

Чтобы не высчитывать квадратные уравнения, с помощью калькулятора, можно разделить вес на рост (в метрах, например 1,76) и затем еще раз на то же число. Нормальным значением считается ИМТ, если он составляет 18-25. Если полученное число ниже – это пониженная масса тела, выше – избыточный вес, а значение более 30 указывает на ожирение.

Определение избыточного веса и ожирения на основе ИМТ „работает” только в случае, если увеличение массы тела обусловлено избытком жировой ткани. Иногда тучность может быть обусловлена другими причинами, и ИМТ тогда не эффективен: чрезмерная масса тела может быть вызвана, например, отеками в виду различных заболеваний, иногда чрезмерно развитой мышечной тканью у тренирующихся людей или применяющих фармакологический допинг.

Существуют различные методы для объективного измерения реального процентного содержания жира в организме, однако, как правило, это не требуется. Связано ли повышение ИМТ с избыточным количеством жировой ткани или это произошло из-за других причин – в большинстве случаев может решить врач после небольшого обследования.

Причины лишнего веса и ожирения (точнее – избытка жира в организме)

Пациент, который обратился к врачу по поводу избытка жировой ткани, рассчитывает на помощь, и, в частности, на выявление непосредственных причин. Идеальным исходом было бы, если бы удалось обнаружить нарушение, вследствие которого у пациента наблюдаются такие последствия, как избыток жировой ткани. Тогда после восстановления (устранения причины) вес снизится до необходимого уровня, без принужденных каких-либо изменений в привычках и в режиме жизни. Такие ожидания у большинства пациентов в отношении к работе эндокринолога, свой способ питания большинство из них считает правильным, и, по крайней мере, неизменным. Итак, почему появляется избыточный вес, если «когда-то» его не было?

Иногда удается обнаружить такое нарушение, что приводит к этому. Чаще всего это некомпенсированный (нелеченный) (компенсированный не является причиной ожирения), у мужчин (дефицит половых гормонов), реже – (синдром Иценко-Кушинга), исключительную редкость представляют собой и другие нарушения, обсуждение которых выходит за рамки руководства для пациентов.

Следует, однако, подчеркнуть, что люди, у которых возникают эти заболевания, имеют дело не с обычным избытком жира в организме: в случае (недостаточности щитовидной железы) набор веса как минимум частично является следствием межклеточных отеков, а у больных с чрезмерное количество жировой ткани туловища сопровождается атрофией мышечной массы конечностей.

Чаще всего, все же, никакие методы не подтверждают указанных нарушений, и избыток жировой ткани является результатом неправильной (чрезмерной калорийности по отношению к необходимым цифрам) диеты. Такое ожирение называется алиментарным или первичным, также иногда простым (в зарубежной литературе).

Первичное ожирение

Как известно, риск развития алиментарного (первичного) ожирения:

характеризуется генетической обусловленностью;
увеличивается с возрастом, по мере снижения потребности в калориях.

Почему так происходит? Почему возникает чрезмерный аппетит, происходит прием чрезмерного количества пищи по отношению к потребностям, чрезмерного накопления жировой ткани и снижение потребности в калориях с возрастом? Данные вопросы до сих пор находятся в категории «не известно». Результаты исследований ожирения можно определить словами: „мы видим дерево, но не видим лес”. Известно множество гормонов и других факторов регулирования, влияющих на накопление жировой ткани, метаболизм или аппетит. К сожалению, ученые и врачи не до конца понимают их значение в случае первичного ожирения.

К числу немногих исключений следует отнести описанную в другой статье, и на сегодня не до конца изученную , хотя и это явление объясняет проблему лишь частично. Кроме того, трудности диагностики, отсутствие исследований о влиянии длительного восполнения дефицита гормона роста и высокая стоимость лечения ограничивают использование этих достижений в практике. Предупреждая возможные вопросы – диагностика не упоминается в контрактах и директивах Министерства здравоохранения, касающихся эндокринологических клиник. Даже если ввести данный пункт, то затраты на исследования превышают отработанные деньги в результате текущих контрактов, что делает невозможным их выполнение.

Таким образом, ожирение является результатом сосуществования генетических и экологических факторов. К последним относятся, конечно, отсутствие физической активности и неправильные привычки питания:

переедание;
питание в любое время суток (основной прием пищи в вечернее время);
употребление в пищу высококалорийных продуктов (сладости).

Последствия ожирения

К частым случаям относятся ситуации, в которых избыточный вес/ожирение является не следствием, а причиной других нарушений, например, сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии (чрезмерный уровень веществ, транспортирующих жиры и холестерин в крови), подагры (заболевание суставов, вызванное избыточным отложением мочевой кислоты) и многих других. Применяя препараты для снижения уровня липидов или антигипертензивные лекарства, уменьшить свой вес нельзя. Но ограничивая избыточный вес, можно уменьшить уровень липидов или цифровые показатели артериального давления.

Существуют также другие серьезные заболевания, такие как синдром поликистозных яичников (), у которых эта связь с ожирением не так очевидна: нельзя выявить, что избыток жировой ткани является причиной этой болезни, но корреляция видна – ожирение и часто взаимосвязаны. Иногда, уменьшая массу тела, удается снизить проявления и других расстройств.

Порядок действий в случае избыточного веса и первичного ожирения

Когда уже точно подтверждается избыточный вес/первичное ожирение, возникает вопрос – что дальше? Дальше возникают трудности. Как написано выше, с одним исключением, не было исследований, обеспечивающих выявление „дефектов обмена веществ”, вызывающих алиментарное ожирение, чтобы на их основе сделать „коррекцию обмена веществ”. Не подтверждены до сих пор эффективность и безопасность любого препарата, нарушающего метаболизм и позволяющего „сжечь” лишние калории, то есть избавиться от излишков жира в организме без изменения пищевых привычек и образа жизни.

Поэтому выходом остается изменение привычек питания и образа жизни. Здесь возникает вопрос, можно ли такую тактику назвать „лечением ожирения”? В этом определении кроется психологическая ловушка, ведь само понятие «лечение» обычно подразумевает пассивную позицию пациента, чья единственная роль заключается в «созерцании» лечения, что в данном случае абсолютно нереально.

Итак, как скорректировать образ жизни, способствующий ожирению и убрать неправильные привычки в питании? Обратите внимание на то, что лень (ничегонеделание), как и еда – это приятно, мало того – проявления зависимости, ведь данные действия есть в списке смертных грехов. Борьба с неправильными привычками абсолютно походит на избавление от любой вредной привычки и требует методов, используемых в случае борьбы с наркозависимостью. Цель нашего мероприятия будет заключаться в следующем:

повышение уровня физической активности;
снижение калорийности (энергетической ценности) продуктов питания.

Таким образом, можно представить метод борьбы с этой зависимостью:

Замещение приятного приятным

Есть много способов, когда удовольствие, связанное с едой и ничегонеделанием можно заменить чем-то еще более приятным. Помогают в этом всевозможные походы в СПА, активные подвижные занятия, абонементы на процедуры оздоровления и красоты и т. д. Само ознакомление с некоторыми из таких предложений (скандинавская ходьба на закате, дискотека и караоке в клубе с призами и т. д.) уже приятно, не говоря о самом участии в этой части индустрии развлечений. Разнообразие предложений, каждый раз новые идеи также повышают привлекательность перемен в образе жизни и делают возможным выход из тупика, связанного с прежними привычками. Важно только, чтобы новые привычки „укоренились в крови”, и чтобы подобные побуждения не закончилось на самом старте.

Нельзя позволить себе думать, что для борьбы с избыточным весом достаточны пассивные занятия типа массажа или лежания в бассейне. Пассивных занятий, которые с точки зрения здоровья были введены в ассортимент предприятий, санаториев и развлекательных центров, слишком много, но они являются только дополнением к активным занятиям, чтобы предложение не выглядело слишком жестоко, и человек верил, что у него есть возможность выбора (между тайским массажем и массажем горячими камнями и т. д.).

Группы социальной поддержки

Это очень важный метод – самому трудно бороться с привычками, в группе легче. Здесь видна значительная роль спортивных клубов, ежегодных мероприятий или просто групп людей, вместе занимающихся бегом, плаваньем, ходьбой или ездой. Также описанная ранее деятельность предприятий, санаториев и развлекательных центров способствует возникновению групп социальной поддержки и здорового спортивного соперничества. Таким образом, желая бороться с лишним весом, стоит подумать о вступлении в группу социальной поддержки.

Традиционные методы, основанные на «сильной воле»

Теоретически волевые методы должны быть наиболее эффективными, хотя на практике наша „воля” часто недостаточна для осуществления цели, но почему бы не попробовать. Поэтому сразу стоит проанализировать пищевые привычки и образ жизни, после чего планировать изменения:

Отказ от перекуса между приемами пищи и борьбы с „малым голодом”. К сожалению, желая снизить вес, вы не можете избежать того, чтобы в течение некоторого времени дня не быть голодным. Вообще, перекусы между основными приемами пищи можно считать основной причиной лишнего веса, так как пациенты, как правило, пренебрегают их влиянием и признают незначительными и маловажными, сохраняя в сознании ложную уверенность, что не совершают ошибок в диете.
Планирование количества пищи (количество ломтиков хлеба, десертов, горячего, фруктов) и четкое соблюдение этих планов, несмотря на чувство голода/сытости. Это чрезвычайно важное дело. Многие люди с ожирением, а особенно с риском развития диабета, могут страдать реактивной гипогликемией – снижение уровня глюкозы в течение 2-3 часов после приема пищи из-за чрезмерной секреции инсулина. Данная патология воспринимается как голод и нервозность – если с едой медлить, инстинктивно руки тянутся за десертом, кофе с сахаром, потом фруктами и так далее. Единственный способ разорвать „порочный круг” – воздержание от еды. Для того чтобы переносить это неприятное ощущение, стоит потратить немного времени и сил на гимнастические/спортивные упражнения.
Изменение образа жизни, окончательно и бесповоротно – четкое установление времени приема пищи на протяжении суток, на гимнастические/спортивные тренировки. Иногда нужно скорректировать/ограничить часы работы, чтобы найти время на эти мероприятия. Как уже упоминалось, сложно надеяться на уменьшение веса, не находясь в течение дня даже моментами голодным. С другой стороны, все прекрасно понимают, что трудно в это время рассчитывать на эффективную работу, следовательно, на период такого неприятного состояния можно отказываться от наиболее важной работы, например, перед обедом.

Метформин

При лечении заболеваний, связанных с ожирением, таких как или , применяется этот препарат, действие которого настолько сложное, а эффекты настолько многочисленны, что его можно включить в группу лекарств, снижающих массу тела. До сих пор не было доказано, что это целесообразно при обычном ожирении, и нет надежды на то, что метформин приведет к снижению веса без изменения привычек питания и увеличения физической активности. Его влияние на потерю веса заключается скорее в том, чтобы облегчить соблюдение нормальных привычек питания за счет повышения чувствительности к инсулину и, таким образом, предотвращения описанной постпрандиальной гипогликемии.

Медикаментозные методы – что не стоит применять

Существуем множество разных лекарственных средств, призванных помочь в борьбе против лишнего веса. Но, к сожалению, большинство из них не выдержают испытания временем. Ниже лаконичный обзор применяемых в настоящее время и в прошлом недейственных и неэффективных фармакологических методов:

Набухающие препараты, наполняющие желудок – стимулы, связанные с наличием пищевых продуктов (или веществ, которые разбухают) в желудке подавляют мозговой центр аппетита и стимулируют центр насыщения. После перспективного начала оказалось, что организм адаптируется к этим стимулам. Данные средства даже ухудшили ситуацию – для того, чтобы вызвать чувство насыщения теперь требуется большее количество пищи, чем до „лечения”. Поэтому было принято совершенно правильное решение об отказе от применения этого типа средств.
Препараты, тормозящие переваривание пищи (чаще всего, жиров). Результатом действия этих препаратов является выведение непереваренной пищи, таким образом происходит снижение ее энергетической ценности. Эти препараты не принесли особенных результатов в борьбе с ожирением, так как не влияют на ключевой в этом процессе центр аппетита/сытости, не ограничивают удовольствий, связанных с пищей, поэтому их эффект не может быть значительным. Вместо этого появляется риск укрепления негативных привычек, то есть отсутствия контроля над энергетической ценностью принимаемого продукта питания: «я принимаю препарат, поэтому зачем заморачивать себе голову диетой». В настоящее время имеется только одно лекарство из данной группы: Орлистат (Ксеникал), вещество, тормозящее переваривание жиров.
Препараты, угнетающие центры аппетита. Здесь, действительно, проблема. Авипрон, Мазиндол, Изолипан, Меридиа (Зеликса) – сколько препаратов прошли через испытания. История всегда одна… Появляется препарат, тормозящий центр жажды. Независимо от химической структуры, действие такого рода препаратов должно хотя бы частично имитировать действие психоактивных веществ из группы амфетаминов, так как в этом и заключается суть эффекта. Появляются положительные отзывы о действии препарата. Через некоторое время выясняется, что предварительные наблюдения были слишком оптимистичными, в частности из-за того, что препарат не обеспечивает длительного эффекта. Появляются также описания побочных эффектов – ведь не может быть иначе, если препарат является психоактивным веществом, и его применение становится все шире и охватывает все большие группы пациентов. Таким образом, принимается решение об отзыве препарата из рынка. Является ли такое решение правильным? Последнее решение о Меридии (Зеликса) можно считать спорным. Известно много других лекарств, с недоказанным или незначительным лечебным действием, и каждый препарат при злоупотреблении или бездумном применении может вызвать побочные эффекты.
Препараты, „усиливающие сжигание жиров”. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что таких средств на сегодняшний день нет. В лечении заболеваний, связанных с ожирением, таких как сахарный диабет или , используется препарат, который можно было бы отнести к этой группе (метформин), но до сих пор не доказана целесообразность применения его в случае первичного ожирения. Иногда наблюдается потеря веса после применения различных препаратов, когда описанное действие исходит из психологически настроенного поведения пациента: применение недешевых препаратов побуждает к переменам, они «лечат» тем, что пациент интересуется, что ест, распределяет двигательную активность. Черный рынок, конечно, предлагает много препаратов из этой группы, которые могут выступать в качестве яда, а не лекарства.

Фармакологические методы, которые могут быть эффективны

Европейское агентство лекарственных средств зарегистрировало два препарата, которые применяются в борьбе с ожирением. Первый – это Мисимба, содержащий налтрексон (частичный антагонист опиоидов, которые, как известно, физиологически присутствуют в центральной нервной системе) и Бупропион (используется в лечении никотиновой зависимости). Эти препараты напоминают лекарства, применяемые в наркологии, и такой является их концепция механизма действия. Прежние эффекты фармакологического лечения наркомании не радовали, поэтому нельзя ожидать их потрясающей эффективности. Важно обратить внимание на аналогию между поведением при ожирении и поведением в случае лечения зависимостей. При применении комплексной психологической помощи описанный препарат может быть ценным дополнением.

Хирургические методы

Хирургические операции, которые сейчас называют бариатрическими процедурами, – это один из немногих методов лечения (в традиционном смысле этого слова) ожирения с доказанной эффективностью и приемлемым риском. Хирургическое лечение ожирения заключается во вмешательствах, уменьшающих объем желудка или создании „обходного” сокращенного пути пищи через желудочно-кишечный тракт. Предыдущие наблюдения являются очень обнадеживающими. Также описывается эффективность этих методов в профилактике заболеваний, связанных с ожирением (прежде всего, сахарного диабета).

Альтернатива лечению йодом

Если у вас есть чувство юмора, дорогой читатель, ознакомьтесь с , что также может быть эффективным и при ожирении.

7. Избыточная масса тела и ожирение

Избыточная МТ возникает, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энергетические траты человека. Происходит накопление жира, которое со временем может привести к развитию заболевания – ожирению. Ожирение – обменно-алиментарное хроническое заболевание, которое проявляется избыточным развитием жировой ткани и прогрессирует при естественном течении.

Эпидемиология. По данным ВОЗ и отечественных исследований около 50 % населения России и других стран Европы имеет избыточную М Т, 30 % – ожирение . В большей степени это характерно для женщин, особенно старших возрастных групп . Существенное увеличение числа людей с ожирением, в том числе в развитых странах, тенденция к увеличению распространенности ожирения среди лиц молодого возраста и детей делают эту проблему социально значимой.

Методы оценки. Соответствие МТ надлежащей чаще всего оценивают с помощью индекса массы тела (ИМТ) или индекса Кетле .
ИМТ = Масса тела (кг)/рост 2 (м 2)

С увеличением ИМТ возрастает риск развития сопутствующих заболеваний (таблица 7). При этом риск осложнений, особенно сердечно-сосудистых и метаболических, зависит не только от степени ожирения, но и от его вида (локализации жировых отложений). Наиболее неблагоприятным для здоровья и характерным для мужчин является АО, при котором жир откладывается между внутренними органами в области талии. Отложение жира в области бедер и ягодиц, более типичное для женщин, называют глютеофеморальным.

Таблица 7. Классификация избыточной массы тела и ожирения (ВОЗ 1998 г.).

Существует простой и достаточно точный способ оценки характера распределения жира – измерение окружности талии (ОТ). ОТ измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка). Тест объективизирован и коррелирует со степенью накопления жира в интра-и экстраабдоминальном пространстве по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) .

Если ОТ ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин, диагностируют АО, которое является независимым ФР ССЗ. Лицам с АО рекомендуется активное снижение МТ.

Избыточная МТ/ожирение является независимым ФР ССЗ и формирует каскад вторичных ФР. Жировая ткань, особенно висцеральная, это – метаболически активный эндокринный орган, выделяющий в кровь вещества, участвующие в регуляции гомеостаза ССС. Увеличение жировой ткани сопровождается повышением секреции свободных ЖК, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, АГ, дислипидемией. Избыточная МТ/ожирение и сопутствующие ФР повышают вероятность развития целого ряда заболеваний, вероятность развития которых возрастает по мере увеличения МТ. При этом, если при АО повышен риск ССЗ и СД, то при глютеофеморальном типе выше риск заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей .

Избыточная МТ и ожирение часто сочетаются с АГ и дислипидемией , причем уровень АД повышается с увеличением степени ожирения. Наличие избыточной МТ и ожирения увеличивает риск развития АГ в 3 раза, ИБС в 2 раза . Вероятность развития СД у лиц с избыточной МТ выше в 9 раз, у лиц с ожирением – в 40 раз. Избыточный вес значительно сокращает продолжительность жизни: в среднем от 3–5 лет при небольшом избытке МТ и до 15 лет – при выраженном ожирении.

Наблюдающиеся при избыточной МТ удлинение сосудистой сети, повышенная задержка натрия в клетках, увеличение активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, инсулинорезистентность, выделение биологически активных веществ висцеральной жировой тканью повышают вероятность развития АГ. Развитию атеросклероза и ИБС у лиц с избыточной МТ способствуют тесно связанные с ней А Г, нарушения липидного обмена (повышение уровня ТГ и ХС-ЛПНП, снижение ХС-ЛПВП), инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), СД II типа, эндотелиальная дисфункция. Кроме того происходит увеличение выработки адипоцитами ингибитора-1 активатора плазминогена, который способствует снижению фибринолитической активности крови и повышению риска тромбообразования .

7.1. Алгоритм обследования лиц с избыточной МТ и ожирением

Сбор диетанамнеза дает врачу и пациенту наглядное представление о пищевых привычках пациента; позволяет разработать адекватный пищевым привычкам план диетотерапии; определяет степень и характер вмешательства; развивает взаимопонимание между врачом и пациентом (Приложение 8). В ряде случаев проводят 3–7-дневный опрос (пациент записывает всю съеденную за эти дни пищу, включая порции, количество, частоту, и представляет в письменном виде или посылает по почте).

Оценка готовности к лечению. Для эффективной коррекции избыточной МТ важно, чтобы пациенты были готовы соблюдать данные им рекомендации. Для этого они должны иметь мотивацию к снижению МТ, понимать сроки и темпы лечения, например, знать, что потеря МТ за счет жира обычно не превышают 0,5–1 кг в неделю, и в амбулаторных условиях это неплохой результат. Знание мотивации пациента и его предыдущего опыта необходимо для последующей эмоциональной поддержки пациента. Для оценки готовности пациента к лечению по снижению МТ необходимо выяснить:

причины, побудившие пациента начать лечение;
понимание пациентом причин, приводящих к развитию ожирения, и его отрицательного влияния на здоровье;
согласие пациента на долгосрочное изменение привычек питания и ОЖ;
мотивацию к снижению МТ;
предшествующий опыт по снижению МТ;
возможность эмоциональной поддержки в семье;
понимание темпов и сроков лечения;
готовность пациента вести дневник питания и контролировать МТ.

Объективное обследование пациента необходимо для выявления других ФР, сопутствующих заболеваний, противопоказаний к лечению и выработки стратегии диетологического вмешательства. Минимальный объем обследования пациента с избыточной МТ/ожирением наряду с общеклиническим осмотром включает: измерение АД, регистрацию ЭКГ, определение уровней ОХС, ТГ, глюкозы в сыворотке крови натощак. При выявлении каких-либо отклонений необходимо дообследование в соответствии с общепринятыми диагностическими алгоритмами.

Определение противопоказаний к лечению. Эксперты ВОЗ (1997г) определили круг временных, абсолютных и возможных, относительных противопоказаний . Временные (абсолютные) противопоказания для лечения ожирения: беременность; лактация; некомпенсированные психические заболевания; некомпенсированные соматические заболевания. Возможные (относительные) противопоказания: желчекаменная болезнь; панкреатит; остеопороз. Абсолютно противопоказаны редуцированные диеты при беременности и лактации.

Консультации специалистов. Прибавку МТ могут усиливать психогенные нарушения, в том числе, нервная булимия, депрессия, повторяющиеся эпизоды резкого переедания, синдром ночной еды, сезонные аффективные расстройства.

Они могут быть для больного трудно преодолимыми препятствиями к соблюдению режима лечения. Если пациент имеет признаки нарушения пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в короткие отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией и т. д.), показана консультация психоневролога или психиатра.

При подозрении на вторичное, эндокринное ожирение (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз и др.) необходима консультация эндокринолога.

7.2. Лечение ожирения

Целью лечения ожирения являются:

умеренное снижение МТ с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих ожирению заболеваний;
стабилизация МТ;
адекватный контроль сопутствующих ожирению нарушений;
улучшение качества и продолжительности жизни больных.

Диетотерапия ожирения. Снижение калорийности пищевого рациона и создание энергетического дефицита – основной принцип диетологического вмешательства. По степени выраженности энергетического дефицита выделяют диеты с умеренным ограничением калорийности (1200 ккал/сутки) и с очень низкой калорийностью (500–800 ккал/сутки). Последние способствуют более выраженному снижению МТ (1,5– 2,5 кг/неделю) по сравнению с диетой с умеренно сниженной калорийностью (0,5–1,4 кг/неделю), но только на начальном этапе лечения. Отдаленные результаты (через 1 год) применения диет с умеренным и с выраженным ограничением калорийности не показали достоверной разницы в снижении МТ . Использование диет с очень низкой калорийностью не приводит к формированию навыков рационального питания; отмечается плохая переносимость этих диет, частые побочные явления со стороны ЖКТ, желчнокаменная болезнь, нарушения белкового обмена, электролитного баланса; случаи фибрилляции желудочков сердца и др. . Применение диет с умеренным ограничением калорийности (1200 ккал/день) вызывает снижение МТ через 3–12 месяцев в достаточной степени (в среднем на 8 %) .

Дефицит энергии при составлении низкокалорийных диет может достигаться за счет снижения потребления как жиров, так и углеводов. Доказано, что применение низкокалорийных диет с ограничением жира и углеводов способствует не только снижению МТ, но и снижению АД, улучшению липидного профиля .

Необходимо установить строгое соотношение между энергетической ценностью пищи и энерготратами. Имеет значение ряд факторов и, прежде всего, уровень обмена веществ. Подсчеты показывают, что превышение суточной калорийности пищи над энерготратами всего на 200 ккал в день увеличивает количество резервного жира приблизительно на 20–25 г в день и на 3,6–7,2 кг за год. Таким образом, термин “переедание” подразумевает не “обжорство”, а лишь относительное переедание, т. е. превышение калорийной ценности пищи над энерготратами организма.

Возможен также прогноз потери МТ. Так, если при энерготратах в 2200 ккал человек получает ежесуточно 1800 ккал, то дефицит энергии составляет 400 ккал. Зная, что 1 г жировой ткани дает 8 ккал, можно подсчитать, что в суточном энергетическом балансе организма необходимо расщепление 50 г жировой ткани (400:8). Следовательно, за 1 неделю потеря МТ будет составлять 350 г (50 х 7), за 1 месяц – 1,5 кг, за год – почти 18 кг. Таким образом, основной метод лечения ожирения диетический, а основной принцип диетотерапии – редукция калорийности.

Принципы построения рациона при избыточной МТ и ожирении:

Резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов, сахаров до 10–15 г (3 кусочка или чайных ложек) и менее в сутки, включая сахар “в чистом виде” (для подслащивания чая, кофе) и сахар, содержащийся в напитках, варенье, конфетах и пр. Кондитерские изделия, содержащие высококалорийный жир, и сладкие газированные напитки рекомендуется полностью исключить.
Ограничение крахмалсодержащих продуктов: хлеба, изделий и блюд из круп, картофеля. Можно употреблять до 3–4х кусочков черного или 2–3-х кусочков белого хлеба в день. Можно добавить порцию каши и/или порцию картофеля. Макаронные изделия лучше исключить.
Достаточное (до 250–300 г) потребление белковых продуктов: мяса, рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов. Они необходимы организму и обладают высокой насыщаемостью. Но при выборе белковых продуктов отдается предпочтение продуктам наименьшей жирности (калорийность таких продуктов намного ниже). Если нет выбора, можно срезать видимый жир, снять кожицу с курицы, убрать пенку с молока и т. д.
Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме). Продукты и блюда, приготовленные из них, низкокалорийные и в то же время, за счет большого объема пищи, создают чувство сытости. Предпочтение нужно отдавать кислым сортам фруктов и лиственным овощам (цитрусовые, ягоды, яблоки, капуста, салат, шпинат и т. д.).
Ограничение потребления жира, главным образом, животного происхождения.
Ограничение потребления поваренной соли с целью нормализации водно-солевого обмена. Необходимо ограничить соль как в чистом виде (меньше солить при приготовлении пищи, убрать солонку со стола), так и в виде соленых продуктов (соления, маринады, соленая рыба и т. д.).
Ограничение потребления острых закусок, соусов, пряностей, возбуждающих аппетит.
Частый прием пищи – до 5–6 раз в день, но в небольших количествах.
Алкоголь содержит много калорий, поэтому его ограничение важно для контроля МТ.

Популярные “модные” диеты строятся на принципах строгого ограничения питания с редукцией калорийности до 1000–1500 ккал. Эти диеты не всегда учитывают принципы рационального питания. Их применение возможно в течение ограниченного периода времени (2–6 недель) практически здоровыми лицами, имеющими только избыточную МТ/ожирение. Правда, достаточно сбалансированные рационы на 1200–1500 ккал могут применяться дольше, а у практически здоровых пожилых женщин – практически постоянно. Следует иметь в виду, что ограничения в питании у детей могут привести к остановке роста и развития, а в подростковом возрасте – к эндокринным нарушениям. Относительно простой с точки зрения технического выполнения является попеременная диета (в течение дня используются блюда из одного продукта). Диета содержит в себе элементы раздельного питания, но не сбалансирована и пригодна для людей без серьезных заболеваний. Также не сбалансированы так называемые разгрузочные дни. Их можно практиковать 1–2 раза в неделю и только после консультации с врачом. Диета Аткинса и очень похожая на нее так называемая “Кремлевская диета” построены на строгом ограничении углеводов, которое вызывает резкое обезвоживание организма (отсюда быстрая потеря в весе), снижение выработки инсулина и превращения углеводов в жиры с их последующим отложением. Диета не сбалансирована, может вызвать сдвиг кислотно-щелочного равновесия, кетоз, ацидоз. Кроме того, “Кремлевская диета” повышенно атерогенна: уровень жира в два раза выше рекомендуемых значений (до 60–64 % от калорийности), а содержание пищевого ХС составляет 1000– 1280 мг/сут, что в 4 раза превышает рекомендуемую норму.

Раздельного питания в природе не существует: в любом продукте (мясе, молоке и др.) имеются и белки, и жиры, и углеводы. Смешанное питание является более сбалансированным. Так, нехватка аминокислоты лизина в гречневой крупе, восполняет молоко, где его с избытком. Таким образом, гречневая каша на молоке является сбалансированным блюдом. Раздельное питание может быть эффективным только в том случае, если оно сводится к ограничению калорийности за счет однообразности продуктов, его нельзя практиковать длительное время. Лечение избыточной МТ и ожирения голоданием неприемлемо, так как голодание более 3 дней нарушает обменные процессы в организме, оказывает неблагоприятное психологическое воздействие (еще более повышая для человека значимость пищи и возбуждая центры аппетита и голода), увеличивает риск осложнений (аритмий, гиповитаминозов с явлениями полиневрита, поражений кожи и волос и др.).

Самоконтроль пациента. Важным подспорьем в соблюдении диеты служит Дневник питания пациента, в который он в течение недели, предшествующей визиту к врачу, записывает все, что съедает и выпивает. Это позволяет как пациенту, так и врачу проанализировать пищевой рацион (количество съеденной пищи, периодичность питания, ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи), выявить нарушения в питании, причину неудач, объем и характер необходимой коррекции, а также увеличивает конструктивное взаимодействие врач-пациент.

Оценка эффективности. Необходимо добиваться снижения МТ на 5–15 % от исходных величин (в зависимости от ИМТ) на протяжении 3–6 месяцев, а в дальнейшем стабилизации М Т. Повторные курсы можно проводить через полгода, 1 раз в 1–2 года с постепенным поэтапным или плавным медленным снижением МТ. Необходимо осознание того, что диета – это не одномоментная акция, и эффект ее сохранится только при переходе на принципы здорового питания с постоянным ограничением части рациона.

Повышение физической активности. Использование физических тренировок в комплексе с низкокалорийной диетой обеспечивает большее снижение МТ и препятствуют увеличению веса после окончания низкокалорийной диеты. Регулярная ФА способствует увеличению потери жировой массы, особенно в абдоминальной области, и сохранению безжировой массы, снижению инсулинорезистентности, увеличению скорости метаболизма, позитивным сдвигам в липидном профиле .

Психотерапия и поведенческие вмешательства , направленные на коррекцию пищевого поведения пациентов, повышают эффективность диетотерапии и увеличения ФА.

Лекарственное воздействие на избыточную МТ показано при: неэффективности немедикаментозных вмешательств; выраженных и осложненных формах ожирения.

Применяются серотонинергические препараты, снижающие аппетит (например, антидепрессант флуоксетин), уменьшающие всасывание пищи (орлистат). Медикаментозное лечение можно продолжать до 6 месяцев, после перерыва – до 2 лет.

Хирургическое лечение ожирения (гастропластика, формирование “малого” желудка, резекция кишки и др.) чаще применяются при ожирении III степени с осложнениями (вторичные эндокринные нарушения, грыжа позвоночного столба, тяжелый коксоартроз и др.). Операции липосакции, липорезекции с пластикой брюшной стенки и др. имеют больше косметическое значение и могут проводиться при отсутствии общеизвестных общехирургических противопоказаний, по желанию пациента.

Для оказания лицам с избыточной МТ или ожирением медицинской помощи представляется целесообразным :

ввести в перечень оказания медицинских услуг такую услугу, как "снижение избыточной МТ и лечение ожирения" и разработать соответствующий стандарт медицинской помощи;
обучать специалистов, работающих в кабинетах медицинской профилактики, отделениях медицинской профилактики поликлиник и в центрах здоровья оказанию медицинской помощи по снижению избыточной МТ и лечению ожирения;
обеспечить медицинские учреждения информационными материалами о вреде избыточной МТ и лечению ожирения.

Трудовые отношения