Идея исследования причинно-следственных связей была выдвинута ещё Сократом. Но сам метод, получивший название «5 почему», был разработан основателем Toyota Сакити Тоёдой (Sakichi Toyoda). Первоначально техника предназначалась для решения производственных задач компании.

Задавая вопрос «Почему?» пять раз, вы определяете характер проблемы, решение становится понятным.
Тайити Оно (Taiichi Ohno), создатель производственной системы Toyota

Первым делом формулируется исходная . Затем исследователь задаёт вопрос: «Почему это произошло (происходит)?» Получив ответ, он снова спрашивает: «Почему это произошло?» - выясняя таким образом причину причины. В результате выстраивается логическая цепочка, ведущая к первопричине. Предполагается, что именно воздействие на первопричину будет наиболее эффективным для решения исходной проблемы. Проиллюстрируем это на примере.

Исходная проблема: в семье участились конфликты, отношения между супругами напряжённые.

Шаг 1. Почему это происходит? Потому что муж постоянно на работе и совсем не уделяет время семье.

Шаг 2. Почему он так много времени проводит на работе? Из-за множества дел, требующих его внимания.

Шаг 3. Почему так много дел требуют его внимания? Потому что никто не может их сделать.

Шаг 4. Почему никто не может их сделать? Потому что нет сотрудников, которые были бы компетентны в этих вопросах.

Шаг 5. Почему нет таких сотрудников? Их никто не нанимал.

В этом примере мы пришли от неудовлетворённости семейными отношениями к недостаточной численности управленцев среднего звена.

Не обязательно задавать именно пять вопросов. Это число выбрано эмпирически и является средним. Некоторые проблемы можно рассмотреть и за меньшее (или большее) число шагов. Для лучших результатов рекомендуется записывать все шаги, чтобы не упустить ничего важного. Повышает эффективность : группа способна выявить объективно более значимые причины.

Метод «5 почему» обладает рядом несомненных достоинств. Во-первых, простота. Его применение доступно любому. Во-вторых, малые затраты времени по сравнению с большинством других техник. В-третьих, минимальные требования к оборудованию: искать причины можно даже в уме.

Но есть и существенные ограничения. Метод подходит только для простых проблем, когда нужно найти одну, самую существенную причину. Результат сильно зависит от способности исследователя отыскать её. Так, в приведённом примере на третий вопрос правильным мог быть ответ «Потому что он не сотрудникам», и первопричина была бы совсем другой. Отчасти эти ограничения можно преодолеть, разрешив называть несколько ответов. Тогда результатом применения техники становится «дерево» причин. Но в этом случае отсутствует способ выделить какую-то одну в качестве ведущей.

Несмотря на эти ограничения, метод «5 почему» с успехом используется во многих концепциях управления производством. Например, в , бережливом производстве и других.

С помощью 5 «почему»

Приветствую вас, уважаемые предприниматели и маркетологи. Долго думал, как помочь вам увеличить эффективность рекламы. В ходе размышлений пришел к выводу, что у каждого индивидуальная ситуация и помочь предпринять правильные действия можно только если разобраться, в чем настоящая причина происходящего (имеющихся у вас результатов). И поможет нам в этом техника «5 Why».

Почему я говорю про настоящую причину? Суть в том, что мы очень часто впустую тратим очень много сил на борьбу со следствием, а не с источником проблемы.

Проще говоря, если Вы пришли в квартиру, а там кругом вода, то нет смысла сразу кидаться за ведром и тряпкой для удаления воды. Необходимо найти дырку, откуда течет вода, ликвидировать протечку и только потом удалять воду из квартиры.з>

Что такое техника 5 Why?

Вы уже, наверное, не раз слышали про технику принятия решений, которая называется — 5 Why (пять «почему»). Данная методика была придумана Сакиши Тойода – основателем легендарной компании Toyota (которая по версии Forbes вошла в десятку самых дорогих компаний 2016 года). Придуманный им метод позволяет в большинстве ситуаций докопаться до корня проблемы, разобрав ее базовые (истинные) причины.

2 примера:

Классический пример — поломка машины. Проблема — двигатель не заводится.

Почему? – Аккумулятор сел.
Почему? – Генератор сломан, не заряжает аккумулятор.
Почему? – Ремень генератора порван.
Почему? – Ремень генератора исчерпал свой ресурс, его не меняли.
Почему? – Машина не прошла необходимое техническое обслуживание.

Второй пример:

Центральный городской парк. В какой-то момент резко увеличились ежеквартальные затраты на обслуживание памятников и монументов.

Проблема: перерасход бюджета.

Почему? – Увеличились затраты на замену облицовочного камня.
Почему? – Стали обрабатывать агрессивной химией, которая портила материал.
Почему? – Облицовочный материал стал требовать более тщательного ухода.
Почему? – Увеличилось кол-во насекомых, которые наносили вред граниту.
Почему? – Стали подсвечивать памятники ночью и тем самым привлекать насекомых к памятнику.

Решение: перестали включать подсветку памятников в ночное время.

Ответ на последний вопрос — это основная причина проблемы. Как только мы ее устраним, не будет вытекающих последствий и пустой траты наших сил.

«Причем тут маркетинг?» — спросите Вы.

Каждый день я общаюсь с большим количеством предпринимателей, среди которых наши партнеры, новые клиенты и мои друзья. Круг моих знакомых предпринимателей приближается к 2000. Поэтому я буду говорить от их лица.

Если спросить моих знакомых предпринимателей, то больше 90% скажут, что они хотят больше продаж и им не хватает заявок.

То есть проблема — мало заявок. И вот тут начинается самое интересное.

Первопричин может быть много (больше 10). Но я хочу выделить 4 самые основные.

Мало заявок потому, что слабый продукт (нет выгодных отличий от конкурентов). Слабое предложение ценности.
Мало заявок потому, что слишком высокая цена (высокие издержки/слишком большая маржа).
Мало заявок потому, что плохо упакован продукт (клиенту не могут обосновать ценность продукта и вызвать желание его приобрести). Слабый сайт (низкая конверсия).
Мало заявок потому, что мало целевого трафика на сайте или он слишком дорогой (конкуренты выжимают).

Теперь остается понять, какая причина или причины мешают Вам получать больше заявок.

Если Вам действительно интересно продиагностировать свой бизнес — напишите об этом в комментариях и оставьте свой электронный адрес. Я пришлю Вам ссылку на наше тестирование.

Остались вопросы? Также задавайте их в комментариях, а я на них обязательно отвечу.

Является самой известной прикладной модификации метода сократовских вопросов, поскольку широко применяется для сокращения или ликвидации издержек, увеличения производительности, снижение брака. Анализ «Пять почему» ( 5 Why, 5W) или анализ корневой причины был разработан и внедрен Сакити Тоёда (корпорация Toyota)и получил широкое распространение в японских корпорациях во второй половине 20-го века.

Суть метода

Пять "почему?" - эффективный инструмент, использующий вопросы для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы, определения причинных факторов и выявления первопричины. Рассматривая логику в направлении "Почему?", мы постепенно раскрываем всю цепь последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему.

План действий

Определить конкретную проблему, которую необходимо решить.

Прийти к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы.

При поиске решения проблемы следует начинать с конечного результата (проблемы) и идти в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема.

Ответ записать под проблемой.

Если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задать вопрос "Почему?" и новый ответ записать ниже.

Вопрос "Почему?" необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной. По мнению создателей данного метода, вопрос «почему» нужно повторять не менее 5 раз, т.к меньшее количество «Почему?» не позволит добраться до глубин проблемы.

Если ответ решает проблему, и группа согласна с ним, принимается решение, использующее ответ.

Принцип "Пять почему?" целесообразно использовать совместно с причинно-следственной диаграммой (диаграммой Исикавы).

Поиск ответов на вопросы, входящие в логическую цепочку, позволяет структурировать исследовательскую ситуацию, т.е. выработать методику эффективного анализа рассматриваемой проблемы.

Вне зависимости от того, что стоит на повестке дня – проблема, возможность или то и другое вместе Toyota акцентирует внимание на том, что всегда необходимо пойти и увидеть все собственными глазами, а затем 5 раз задать себе вопрос «почему». Возможность увидеть все собственными глазами помогает менеджерам понять, как проявляются проблемы и/ или возможности чтобы увидеть картину в целом и выйти за рамки очевидного, что позволит при принятии решения отличить основные причины и сигналы от симптомов. Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода. Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами». На полу заводского цеха лужа масла. Почему? Масло вытекает из машины. Почему? Повреждена прокладка. Почему? Потому что мы купили прокладки из дешевого материала. Почему? Потому что нам назначили за них лучшую цену. Почему? Потому что работа агентов по закупкам вознаграждается и оценивается исходя из краткосрочной экономии, а не долгосрочных результатов. Итак, в чем же действительно заключается проблема и, соответственно, каким условиям должно соответствовать решение? В луже масла на полу, которую можно с легкостью вытереть менее чем за две минуты и никто из руководства этого не заметит? Или это система вознаграждения агентов по закупкам, которая приводит к покупке несовершенного оборудования и, следовательно, должна быть изменена? То, что масло будет вытерто с пола, решит поверхностные вопросы, но не предотвратит повторного возникновения проблемы, в то время как новые правила закупок это сделают.

При поиске решения проблемы начните с конечного результата и двигайтесь в этом направлении, чтобы выяснить причину, постоянно спрашивая: «Почему?». Следует задавать этот вопрос снова и снова, до тех пор, пока причина не станет очевидной.

Достоинства метода

Один из простейших инструментов.

Помогает установить первопричину проблемы.

Определяет взаимосвязи между различными причинами проблемы.

Недостатки метода

Решение только простых задач. Не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. в данном инструменте отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам.

Пример: Группе ФСА на машиностроительном предприятии было предложено улучшить работу станка для съема заусенцев после штамповки. Но выяснилось, что решение этой задачи нисколько не изменило положение в цехе, он оставался «в прорыве». Анализ выявил целую серию новых проблем: чересчур большое время установки штампов, сложность их переточки, большой расход и т. п. Ключевой же проблемой оказалось низкая долговечность штампов из-за плохого качества их изготовления, обязанного, в свою очередь, многолетним необоснованным занижениям расценок. То есть корень зла оказался в техническом задании и договорных условиях с производителем инструмента.

Для устранения ошибки необходимо выявить всю цепочку задач, найти среди них ключевую и рассмотреть возможность ее решения.

Приведите цепочку из 3-5 открытых вопросов, направленных на продажу малошумного, с высококачественной отделкой, дорогостоящего лифта

Приведите цепочку из 3-5 закрытых вопросов, направленных на продажу образовательной услуги

Вспомните, применялись ли к Вам манипулятивные приемы, основанные на вопросах?

Вспомните, были ли в процессе вашей учебы случаи применения преподавателем сократовского метода? Как это происходило?

Составьте цепочку сократовских вопросов для выработки решения о введении в товарный портфель компании (производитель автоаксессуаров) нового продукта.

Составьте цепочку сократовских вопросов для выработки решения о введении в товарный портфель компании (производитель автокомпонентов) нового продукта.

Методом «Пять почему» найдите причину любой из проблем, которые в данный момент вас беспокоят.

Которую презентовали на X Лин-форуме. И в книге попался пример разбора проблемы методом «5 почему»:

Проблема: слипание пленки на единичной упаковке.

Почему была высокая температура плит? Ковер на холодильной зоне не успевал охладиться.

Почему ковер на холодильной зоне не успевал охладиться? Мощности вентилятора было недостаточно, чтобы продуть ковер как сверху вниз, так и снизу вверх, при имеющемся конструктиве холодильной зоны.

Почему ковер не продувался равномерно? Фильтры камеры были забиты пылью.

Почему фильтры были забиты пылью? Не был установлен контроль за осмотром и регулярной заменой фильтров.

А что тут такого, можете вы сказать, нормальный разбор проблемы. Решение понятное.

Ан нет. Помните , когда я обнаружил, наконец-то, после многих лет, что же меня смущало периодически в выполняемых анализах проблем методом «5 почему»?

Перепрыгивание через несколько промежуточных ответов , порой – к уже заранее придуманному ответу.

Это можно и здесь увидеть, в этом примере.

Сначала, кажется, всё нормально. И, если честно, я тоже не сразу почуял подвох. Зато на последней стадии чувство под названием «но как, Холмс???» не подвело: слишком далеко прыгнули.

Давайте разберемся подробнее.

Почему фильтры были забиты пылью? Не потому, что контроль не установлен, НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Фильтры забиты пылью, потому что пыль из них никто не вычистил!

И что, скажете вы… В чем смысл такого мелочного копания?

Во-первых, теперь мы знаем «промежуточное решение» — прочистить фильтры.

Во-вторых, продолжаем задавать вопросы…

Почему сотрудник не прочистил фильтры?

Вот сложный вопрос, на который хочется всегда ответить: «да потому что он раздолбай/невнимательный/новичок/не умеет работать» и так далее.

Напомню фразу Деминга: «96% проблем качества — это ответственность системы, на исполнителей приходится лишь 4%».

В ответ на вопрос «почему человек что-то не сделал» правильным ответом будет только один – у него была возможность что-то не сделать.

Отними у человека возможность что-то не делать – он сделает обязательно. Например, у нас физически эволюционным путем природа отняла возможность недышать. Кто из нас думает хотя бы 5 мину в день на тему «надо дышать, надо дышать…»? Только те, у кого проблемы с дыханием. Здоровые дышат как миленькие, даже не задумываясь…

Итак, ответ получается такой: «потому что ответственный человек имел возможность взять и не прочистить фильтры».

Вот тут вам уже куда больше вариантов решений, чем «установить контроль». Для начала, если исходить из того, что люди всё-таки стараются всё делать как надо, а забывают только потому, что так устроены, можно не систему контроля установить, а систему самоконтроля. Или организовать процесс, окружение, порядок работ так, чтобы не прочистив фильтры человек не мог закончить работу.

Хорошо. Для одного примера вроде бы достаточно. Но меня продолжал мучить всё тот же вопрос: а как понять, что «5 почему» идёт по неправильному пути? Как определить, что уточняющий вопрос уводит в сторону?

И я вспомнил первую историю, про то, что клиент попросил деньги, а мы выяснили, что это из-за того, что у компании нет компьютерной системы.

Тогда я тоже зацепился за последний ответ, за скачок в логике, который вел к очевидному для всех (кроме меня) готовому решению. Теперь же я сидел и думал: а что же там еще было не так, в этой прошлой истории?

И в этот раз сломался ответ номер один.

Напомню. Клиент потребовал вернуть деньги. Почему? Потому что заказ поставлен не вовремя, потому что заказ не смогли укомплектовать.

Бах! Вот оно!

НИЧЕГО ПОДОБНОГО! Клиент потребовал вернуть деньги не потому, что ему не привезли все детали! О каких-то из них он мог даже и не догадываться… Нет, дело не в этом!

Клиент потребовал вернуть деньги потому, что остался недоволен результатом!

Ого! Вот тут открывается совсем другая история… Вместо того, чтобы перекидывать проблему из отдела в отдел (служба доставки, склад, производство, закупка, ИТ), мы остаёмся с нашим дорогим и любимым клиентом, и продолжаем выяснять, что же тут не так…

Почему клиент недоволен результатом?

Потому что окно не соответствует его ожиданиям!

Почему окно не соответствует ожиданиям клиента?

Потому что у него нет такой-то функции (например, если бы это было пластиковое окно, которое устанавливают клиенту в квартире, то он мог обнаружить, что на установленном окне нет ручки, или противомоскитной сетки, или оно не открывается для микропроветривания).

Почему у изделия нет этой функции?

Потому что человек, общающийся с клиентом, не знал, что она нужна, и не озаботился тем, чтобы сразу исправить разногласие с клиентом

Почему он это не знал?

Потому что у него нет той же информации, которой владеет клиент.

И вот тут мы приезжаем к системной проблеме, которую иным путем поймали за хвост только после забега по дюжине отделов:

Почему он не владеет той же информацией?

Потому, что продавец не передал ему нужную информацию.

Вот такой вот прямой путь к проблеме с информационным обменом.

По ходу дела здесь есть еще несколько «скрытых» допущений, которые делают сотрудники компании (и мы с ними тоже), и поэтому из анализа исчезают детали.

Вот эти допущения:

Человек, который общается с клиентом, передает ему всё, что получил на складе.
Клиенту привозят ВСЕ нужные компоненты заказа.
Человек, который общается с клиентом, не отвечает за решение проблем клиента, если что-то отсутствует.
Служба доставки проверяет целостность комплекта по накладной, а не по информации из первичного заказа
Мы полагаем, что накладная на доставку соответствует первичному заказу.

Получите и распишитесь: каждое такое допущение является скрытой угрозой уровню качества. И если вы их не видите, то и устранить не можете. Вы можете только сетовать на то, что нет единой информационной системы.

Что это было?

Раздумывая над той историей снова, я попытался вычленить хоть какой-то признак, который позволит «в итоге» схватить за хвост очередной скачок в логике и вернуться к его началу, чтобы разобраться в проблеме детальнее…

И нашел. Как минимум один.

Т.е. первый признак можно увидеть в последнем ответе: если этот ответ выглядит как «заранее известный», значит анализ проводился не тщательно, а с помощью пропуска важных деталей логика была подогнана к нужному результату.

Второй признак заключается в уходе от источника проблемы.

В истории с окном источником проблемы было недовольство клиента. Выяснив, как избавить его от недовольства, мы решим важную проблему и одновременно удовлетворим того, ради кого работаем – клиента.

В истории со слипанием единичной упаковки источником проблемы была единичная упаковка и температура плиты, которая упаковывалась.

Почему слипается пленка? Плиты при упаковке в пачки имели высокую температуру.

Почему при высокой температуре мы упаковываем пачку? Потому что в ходе упаковывания мы не знаем, что температура высокая.

Почему мы не знаем, что температура высокая? Потому что ее никто не измеряет в этом месте.

И вот вам способ встроить качество в процесс вместо насаждения очередной посмертной контрольной процедуры. Ставим датчик температуры – знаем, когда температура превышает допустимый максимум – чистим фильтр, чтобы вернуть температуру в допустимый диапазон.

Для этого, конечно, нужно будет всё-таки позадавать вопросы дальше по процессу, но решение – оно не в предыдущих операциях, а в этой операции. На месте.

На заметку

Два правила, которые позволят вам убедиться, что логика «пяти почему» не нарушена:

В процессе погружения в детали мы не попадаем на заведомо известный ответ. Назовем это правилом «правилом Шерлока Холмса».
В процессе погружения в детали мы уходим от источника проблемы. Назовем это правилом «места преступления».

Наверняка есть еще целая куча правил, и похоже на то, что надо почитать учебники для следователей — уж очень похоже это на расследование реальных преступлений. Наверняка еще что-то полезное может выплыть…

Иллюстрацией к заметке послужил кадр из бессмертной экранизации режиссером Игорем Масленниковым романов о Шерлоке Холмсе, роль которого играл Василий Борисович Ливанов.

Когда что-то идет не так, особенно в крупной организации, может быть инстинкт указывать пальцы и перекладывать вину. Вероятно, это не лучший способ предотвратить возникновение проблемы в будущем. Сакичи Тойода, основатель Toyota Motor Company, разработал процесс «5 Whys», тип анализа основных причин, чтобы выявить и устранить проблемы, возникшие внутри компании. С тех пор он был широко принят в рамках методологии бережливого производства, Kaizen и Six Sigma.

Любой, кто когда-либо был в трехлетнем возрасте, сразу узнает основы исследования 5 Whys. Как следует из названия, основная работа анализа заключается в том, чтобы продолжать спрашивать «почему?» До тех пор, пока не будет устранена основная причина проблемы. Нет правила, что вы должны остановиться в пять, но обычно в течение пяти повторений достаточно.

Шаги анализа 5 Whys

Объяснить проблему

Прежде чем вы сможете спросить, почему возникла проблема, необходимо сформулировать, в чем проблема. Проблема должна быть как можно более конкретной, без упрощения ее применения. Эта специфика помогает обеспечить, чтобы каждый мог согласиться с тем, что на самом деле является проблемой, и избегать слепых и ситуаций с слонами .

Помимо простого решения проблемы, все участники должны понять, по крайней мере, на базовом уровне, в чем проблема. Если формулировка проблемы слишком техническая, запрос может не включать всех за столом. Если он слишком расплывчатый или широкий, запрос станет путаным и непродуктивным.

Создание причинно-следственной цепи

Как только проблема будет сформулирована, начинается опрос. Как следует из названия, это является основой исследования. Начиная с проблемы, спросите, почему это произошло. Проблема - эффект, попытайтесь сформулировать причину этого.

Очень важно, чтобы этот процесс принимался медленно. Подсказка к выводам вызывает ошибку и риски, связанные с симптомами и причинами. Когда все будет завершено, каждое соединение будет логически обоснованным, и основная причина может быть отнесена к проблеме с помощью ряда операторов «и поэтому».

Необходимо, чтобы на каждый ответ «почему?» Была задана причина, которая необходима и достаточна для того, чтобы вызвать предыдущий шаг. «Необходимо» означает, что если бы не причина, эффект не произошел. «Достаточно» означает, что причины достаточно, чтобы эффект произошел сам по себе. Если нет исключительной достаточной причины, может потребоваться провести две параллельные линии запроса или рассмотреть возможность использования другого метода устранения неполадок.

Определить корневую причину

После пяти (или так) итераций «почему?» Должна быть достигнута первопричина. Если анализ был проведен правильно, устранение этой основной причины предотвратит эту ошибку в будущем. Это можно проверить, начав с основной причины и восстановив цепочку причинности.

Основная причина всегда должна указывать на процесс. Это важный, но часто игнорируемый аспект метода 5 Whys. Общей пословицей в этом ключе является: «люди не терпят неудачу, процессы делают». Точно так же нецелесообразно указывать на коренные причины, которые находятся вне нашего контроля, например, обвинять проблему в торнадо. Процессы находятся под нашим контролем. Если достигнутая причина не может быть изменена или не является процессом, продолжайте спрашивать, почему до тех пор, пока не будет определена жизнеспособная первопричина. В примере с торнадо следующим ответом на вопрос «почему?» Может быть: «Наши чрезвычайные и непредвиденные процедуры недостаточно учитывают стихийные бедствия».

Развертывание контрмер

Расследование заканчивается путем разработки и развертывания контрмер. Их следует отличать от простых «решений». Решение устраняет этот экземпляр проблемы, но это только лечение, а не лечение. Контрмеры более надежны и состоят из ряда действий, направленных на предотвращение повторения основной причины .

Если запланированная встречная мера невозможна, спросите «почему?». Возможно, вы действительно не определили причину, которая находится под вашим контролем. Если контрмеры являются более дорогостоящими или трудоемкими, чем устранение проблемы, попробуйте перепроектировать ее. Контрмеры должны делать как можно меньше изменений, но при этом устраняя первопричину.

Кто спрашивает?

5 Whys выходит из философии Toyota Genchi Genbutsu (現地現物), которую часто переводят как «идите и смотрите». Это связано с тем, что, в отличие от некоторых других анализов первопричин, 5 Whys должен происходить с людьми, наиболее близкими к процессу. Он не требует специальных навыков или статистической подготовки, просто знакомство с рассматриваемым процессом. Даже миряне могут выполнять анализ с небольшой помощью со стороны экспертов или справочных материалов.

Очень важно, чтобы люди, спрашивающие «почему?», Были людьми, которые знают нарушенную систему. Если люди, проводящие расследование, не знакомы с процессом, они не смогут построить надежную причинную цепь. Это не означает, что руководство должно быть исключено из запроса 5 Whys; они должны понимать, что пошло не так, и являются важными заинтересованными сторонами в разработке и внедрении контрмер. Однако руководство должно отступить и позволить экспертам домена проводить анализ.

Раскадровка 5Why Analyzes

Отслеживание проблем с их первопричиной - это неотъемлемо описательный процесс. Каждое событие в цепочке причинности связано и должно создать последовательное повествование. Раскадровки служат для этого усилия как средства мышления, но также для общения с заинтересованными сторонами, что пошло не так и как оно будет исправлено. Поскольку первопричина всегда является процессом, а контрмеры должны быть разработаны для улучшения этого процесса, результаты тщательного исследования 5 Whys станут рассказом о том, как эта проблема никогда не повторится.

Трудовые отношения