Think twice before prescribing aspirin for older patients

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) изучалось воздействие покрытого кишечнорастворимой оболочкой аспирина в дозе 100 мг/сут по сравнению с плацебо у лиц в возрасте ≥ 65 лет (n = 19114), наблюдение продолжалось в среднем в течение 4,7 лет. Первые три статьи по результатам этого исследования были опубликованы 16 сентября 2018 в New England Journal of Medicine . Риск смертности оказался более высоким у лиц, получавших аспирин, по сравнению с плацебо: 12,7 событий на 1000 пациентов-лет в группе принимавших аспирин и 11,1 событий на 1000 пациентов-лет в группе плацебо (отношение рисков (ОР), т.е. относительный риск, рассчитанный для кривых выживания, составил 1,14; 95% ДИ, 1,01-1,29) . Важный вклад в более высокий уровень смертности в группе получавших аспирин лиц внес рак (ОР 1,31, 95% ДИ 1,10-1,56), хотя это не относилось к определенным формам рака, но уровень выявления рака толстого кишечника оказался существенным (ОР 1,77, 95% ДИ 1,02-3,06).

Примечательно, что вероятность развития внутричерепного кровотечения была выше на фоне аспирина по сравнению с плацебо (ОР 1,50; 95% ДИ, 1,11-2,02), без каких-либо особых эффектов в отдельных подгруппах участников. Показатель ОР для серьезного вторичного кровоизлияния у женщин составил 1,58 (95% ДИ 1,26-1,99). Кроме того, существенный кардиопротективный эффект при приеме аспирина не был обнаружен (ОР аспирин vs плацебо, 0,89; 95% ДИ 0,77-1,03).

Комментарий

Проф. Susan R. Davis, президента Международного общества по менопаузе (International Menopause Society); Отдел эпидемиологии и профилактической медицины университета Монаш (Monash University) в Мельбурне (Австралия)

Это крупное, надежное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование убедительно показало, что аспирин, назначенный лицам в возрасте ≥ 65 лет, не предотвращает сердечно-сосудистые заболевания или рак, более того, неожиданно оказалось, что такое лечение связано с повышением риска рака в целом и увеличением общей смертности. Кроме того, результаты отдельной работы, одновременно опубликованной в New England Journal of Medicine, продемонстрировали, что прием аспирин не увеличивал промежуток времени без потери трудоспособности . Ранее в ряде наблюдательных исследованиях было показано, что аспирин и другие противовоспалительные препараты могут обладать защитным влиянием в отношении рака молочной железы у женщин (снижение риска на 10-20%) . Такие результаты не были получены среди 10 783 женщин-участниц ASPREE.

Недавно Kuo и соавт. доложили об отчетливом протективном эффекте аспирина по отношению к раку толстого кишечника в исследовании случай-контроль, в котором приняли участие 65 208 пациентов с колоректальным раком и 65 208 подобранных по демографическим показателям лиц контрольной группы без рака , однако они не были подтверждены в ASPREE.

McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al.; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018 Sep 16. Epub ahead of print

В любой организации могут возникнуть ситуации, когда работники нарушают трудовую дисциплину и работодатель вынужден применять к ним санкции - как правило, дисциплинарные взыскания.

Как следует из Трудового кодекса, дисциплинарные взыскания налагаются только на работников, совершивших виновные действия. Но иногда установить вину работника не так-то просто. Решение ситуации - это проведение служебной проверки.

Вообще, служебная проверка - это термин, применяемый к государственной службе. По отношению к ней порядок проверки определен законами. Как провести служебную проверку в коммерческой организации - законом не установлено. Но тем не менее и в коммерческой организации такую проверку провести возможно. Прежде всего для того, чтобы подтвердить объективность наложенного взыскания (особенно если им выступает увольнение) и чтобы работник не смог обжаловать взыскание.

Когда стоит проводить проверку

Перечислим некоторые случаи, в которых целесообразно проведение служебной проверки.

Работник совершил дисциплинарный проступок, то есть не исполнял или не надлежащим образом исполнял свои трудовые обязанности. Прежде чем назначить служебную проверку, нужно оценить характер проступка и последствия, которые наступили. А также то, какое именно взыскание будет наложено. Если проступок небольшой, и влечет лишь замечание или выговор - нет особого смысла проводить проверку. Но если работнику грозит увольнение, то, конечно же, провести проверку стоит.
Работник привлекается к материальной ответственности. Однако в тех случаях, когда хищение было выявлено инвентаризационной комиссией, нет смысла проводить проверку: эта комиссия итак установит необходимые факты.
Работник совершил действия, которые влекут возможность его увольнения по определенным основаниям (предусмотренным в статье 81 ТК РФ). Например, работник, обслуживающий ТМЦ, совершил виновные действия, влекущие утрату доверия со стороны работодателя. Или работник, выполняющий воспитательные функции, совершил аморальный поступок, в связи с чем продолжение его работы невозможно.

Задачи служебной проверки

Конечно же, служебная проверка имеет свои задачи. Это установление:

Факта совершения тех или иных действий.
Места, времени, обстоятельств совершения этих действий.
Последствий совершенных действий.
Работника, совершившего те или иные действия;
Вины этого работника в совершенных действиях;
Мотивов действий, их целей и иных обстоятельств (например оценка личности работника, его деловых качеств).

Как начать проверку

Прежде всего стоит отметить сроки проведения проверки. Дело в том, что проведение проверки никак не приостанавливает течение срока привлечения к дисциплинарной ответственности. Поэтому нужно действовать только в пределах этого срока. Нужно помнить, что, во-первых, дисциплинарное взыскание налагается не позднее месяца со дня обнаружения проступка. Во-вторых, оно налагается только в течение полугода после совершения проступка.

В иных же случаях, когда проверка проводится не в связи с дисциплинарным проступком, проверку желательно начать как можно раньше с момента поступления необходимой информации.

Проверку нужно проводить на основании приказа работодателя. Там надо зафиксировать:

повод проведения проверки;
ответственные за проведение проверки лица (как правило, это комиссия), председатель комиссии;
полномочия ответственных лиц;
срок проведения служебной проверки и порядок оформления её результатов.

Комиссию работодатель формирует по своему усмотрению. Но обычно туда включаются представители кадровой службы, правового управления, управления безопасности, финансового отдела. В комиссию не следует включать работника, который совершил действия, инициировавшие проверку. Равно как и его родственников и подчиненных.

Вся проверка должна проводиться в соответствии с законом, с соблюдением прав человека и гражданина. Не допускается принуждение того или иного работника к даче объяснений и т.д.

Комиссия вправе:

вызывать различных работников и просить их дать объяснения, в том числе письменно;
знакомиться со всеми документами организации, имеющими отношение к проверке, а также приобщать их к материалам проверки;
просить работников предоставить информацию и документы, имеющие отношение к проверке;
с разрешения работодателя использовать для консультаций специалистов, запрашивать необходимые документы и информацию у государственных органов, физических и юридических лиц;
оформлять результаты проверки.

Оформление результатов проверки

По итогам проверки комиссией составляется акт или заключение о результатах проверки. Комиссия вправе сформулировать свои предложения о привлечении виновных лиц к ответственности.

Стоит отметить, что работник, в отношении которого проводят проверку, тоже имеет определенные права. Так, он вправе давать объяснения, приобщать документы, просить отвода члена комиссии, знакомиться с материалами проверки (по её окончании).

Ознакомление с результатами проверки работником - важный этап. Ознакомление должно происходить под роспись. Если работник отказывается подписаться, то об этом составляется соответствующий акт.

Заключение о результатах проверки должно быть подписано всеми членами комиссии, и утверждено руководителем организации. К заключению должны быть приложены все материалы проверки.

Документы, относящиеся к проверке, могут считаться конфиденциальной информацией. Хранить их лучше в отделе кадров, копию заключения вложить в личное дело работника.

Если по результатам проверки выявились признаки преступления или административного нарушения, необходимо сообщить о них в правоохранительные органы.

Даже если вспыхнет конфликт интересов, или станет очевидной несовместимость характеров или различия в мировоззрениях, не отказывайтесь от этого человека, если вы уверены в том, что этого хочет Бог. Не позволяйте и никаким людям и никаким трениям заставить вас отказаться от своего решения. Иисус сказал: «Но да будет слово ваше: да, да; нет, нет...» (Матфея 5:37). Если Господь говорит вам: «Ты должен работать с этим человеком», то вы должны с ним работать.

Бог не похож на людей, которые постоянно меняют свою точку зрения и сегодня говорят одно, а завтра - другое (Числа 23:19). Если сегодня Он говорит вам начать деловые отношения с кем-либо, завтра Он не скажет: «Ой! Кажется, Я ошибся. Вообще-то тебе не стоит работать с этим человеком».

С подобными решениями торопиться не следует. Прежде чем назначить кого-либо на руководящую должность, вы должны быть абсолютно уверены в том, что точно понимаете, чего в данной ситуации от вас хочет Ног. Как только вы убедитесь, что Бог одобряет ваше сотрудничество с тем или иным человеком, начинайте развивать

эти отношения так, словно вы исполняете особое, данное Богом поручение. Правда, обязательно возникнут ситуации, когда вы начнёте сомневаться в своём решении, поэтому очень важно оставаться непреклонным. Прежде чем публично объявить о своём намерении работать с этим человеком, удостоверьтесь в правильности своего выбора.

Десять способов определения совместимости данного человека с вами

В последующих главах я буду говорить о десяти способах определения того, способен ли данный человек работать в руководящем составе моего служения. Эти практические и простые советы помогут и вам проверить потенциального руководителя и выяснить, имеются ли у него необходимые качества для того, чтобы занять руководящую должность в церкви, служении или организации. Следуя этим советам, вы непременно обнаружите у него слабые места, о которых вам необходимо знать, прежде чем его повысить.

Дело в том что люди, работающие с нами, будут проходить испытания в любом случае, даже если мы не станем проверять их намеренно. Как я уже говорил, любые взаимоотношения на том или ином этапе проходят проверку. Таким образом, цель предлагаемых десяти критериев совместимости состоит не в том, чтобы научить вас придумывать сложные испытания для потенциального руководителя. Всё, чего я хочу, - это помочь вам трезво оценивать человека, которого вы собираетесь поставить на руководящую должность, дабы впоследствии не разочароваться в нём.

В ходе испытательного срока не только руководитель лучше узнаёт новичка, но и сам новичок многое выясняет о том человеке, под чьим началом он собирается работать.

Довольно часто человек бывает, очарован своим руководителем и представляет, как, должно быть, интересно и приятно грудиться рядом с ним. Но, начав работать вместе, он обнаруживает, что его руководитель - такой же человек, как и все, со своими слабостями и недостатками. Его иллюзии рассеиваются, и, видя, что его надежды не оправдались, он разочаровывается. А причина в том, что с самого начала его ожидания в отношении руководителя были завышены.

Антиаритмические препараты принимают для устранения эктопического нарушения сердечного ритма. Механизм действия препаратов данной фармакологической группы направлен на замедление возбудительного процесса. При этом сокращается время относительной, но удлиняется период эффективной рефрактерности.

Показать всё

Классы медикаментов

Классификация антиаритмических препаратов разработана специалистами с учетом степени влияния противоаритмических препаратов на способность клеток сердца вырабатывать и проводить электрические сигналы. Кардиологи выделяют 4 класса антиаритмических средств. При этом 1-й класс (противоаритмические блокаторы быстрых натриевых каналов) состоит из 3-х подклассов:

подкласс 1А (Хинидин, Дизопирамид);
подкласс 1B (Пиромекаин, Токаинид, Дифенин, Лидокаин);
подкласс 1C (Этмозин, Ритмонорм, Аллапинин, Этацизин).

Антиаритмические препараты 2-го класса представлены в виде бета-адреноблокаторов. Список медикаментов данной группы:

1. Метопролол.
2. Надолол.
3. Алпренолол.
4. Корданум.
5. Пропранолол.
6. Ацебутолол.
7. Пиндолол.

Третий класс представлен в виде таких блокаторов калиевых каналов, как Бретилия тозилат, Амиодарон, Соталол. Последний класс включает в себя блокаторы кальциевых каналов медленного действия (Верапамил). Сульфат магния, хлорид калия - это дополнительные антиаритмические средства.

Лекарства первого класса

Медицинские средства первой группы предотвращают поступление в клетки натрия, что способствует устранению аритмии. Антиаритмические препараты подкласса 1А принимают при экстрасистолии и для восстановления синусового ритма (при диагнозе "мерцательная аритмия"). С помощью таких медикаментов можно предотвратить рецидив приступа.

При тахикардии специалисты советуют принимать Новокаинамид и Хинидин. Последнее медицинское средство принимают при пароксизме фибрилляции предсердия. В процессе лечения Хинидином могут проявиться такие побочные реакции, как головная боль, рвота. При длительном приеме такого препарата у пациента может понизиться уровень тромбоцитов, замедлиться внутрисердечная проводимость. К опасному побочному явлению медики относят внезапную смерть больного. Поэтому при приеме Хинидина проводится электрокардиограмма. Этот препарат не принимают при АГ, сердечной недостаточности.

Аналогичными показаниями к применению обладает Новокаинамид. Его могут назначить в виде таблеток либо инъекций. В последнем случае у пациента может резко понизиться АД. Прием Новокаинамида может спровоцировать артрит, лихорадку, кровоточивость десен, аллергию.

Медицинские средства подкласса 1В слабо воздействуют на синусовый узел, поэтому их не принимают при суправентрикулярной форме аритмии. Показания к их применению:

экстрасистолия;
пароксизмальная тахикардия.

Список медикаментов этой группы обширен, но чаще применяют Лидокаин. Он вводится в вену при инфаркте миокарда. Если препарат нарушил функционирование НС, тогда пациент может жаловаться на головокружение, судороги. При передозировке снижается сократимость сердца. Из аллергических реакций может наблюдаться отек Квинке, крапивница, кожный зуд.

Действие медикаментов подкласса 1С направлено на удлинение внутрисердечной проводимости. Из-за выраженных аритмогенных свойств препараты данного подкласса используют редко. При ВПВ-синдроме пациентам назначают Пропафенон. Из-за наличия аритмогенного эффекта, риска прогрессирования сердечной недостаточности медикаментозное средство принимают по назначению врача. К побочным эффектам Пропафенона относят рвоту, появление металлического привкуса в ротовой полости. Редко врач диагностирует заболевания органов зрения.

Таблетки второго уровня

При повышении тонуса симпатической НС (после стресса) в крови больного увеличивается концентрация катехоламинов и адреналина. Это способствует развитию аритмии. С помощью бета-блокаторов врачи предотвращают повышение стимуляции рецепторов, надежно защищая миокард от внешних факторов. При этом снижается возбудимость клеток, замедляется сердечный ритм.

Медицинские средства 2-го класса пьют для лечения и профилактики различных заболеваний сердца. Но антиаритмические бета-блокаторы неэффективны при мерцательной форме аритмии. Чаще прописывают пациентам Метопролол и Анаприлин. Из побочных эффектов выделяют замедленный пульс, сниженную сократимость миокарда. Препараты 2-го класса провоцируют похолодание рук и ног, ухудшая периферическое кровообращение.

Бета-блокаторы отрицательно влияют на НС, ухудшая память, вызывая депрессивное сознание. При этом изменяется проводимость в мышцах и нервах. Пациент жалуется на слабость и быструю утомляемость. Бета-адреноблокаторы не принимают при кардиогенном синдроме, отеке легких, бронхиальной астме.

Препарат Кавинтон - инструкция по применению

Препараты третьего класса

Список блокаторов калиевых каналов представлен в виде препаратов, действие которых направлено на выполнение этой цели. К известным средствам такого класса относят Амиодарон. Он оказывает прямое воздействие на адренергические рецепторы.

Амиодарон принимают для профилактики и терапии различных форм аритмии, при ВПВ-синдроме. При необходимости этот препарат используют с целью предотвращения развития желудочковой формы аритмии у пациента с острым инфарктом. С помощью Амиодарона можно уменьшить частоту сокращения сердца.

При длительном приеме данного средства развивается ИЛФ, изменяется оттенок кожного покрова. Редко пациент жалуется на головную боль, плохой сон, память. Из-за приема Амиодарона может развиться синусовая брадикардия, запоры, рвота. Препарат не принимают при удлиненном интервале QT, нарушенной внутрисердечной проводимости, АГ, беременности.

Медикаменты четвертой группы

С помощью блокаторов кальциевых каналов медленного действия врач блокирует медленный ток микроэлемента. Это способствует подавлению эктопических очагов в предсердиях. К антиаритмическим средствам 4-й группы врачи относят Верапамил. Его применяют для профилактики и блокирования ПСТ. К побочным эффектам относят синусовую брадикардию.

Из сердечных гликозидов можно принимать Дигитоксин, Дигоксин. Они восстанавливают синусовый ритм, снижают частоту сокращений желудочков при ФП. В процессе лечения состояние больного контролирует врач.

У пациентов могут наблюдаться симптомы дигиталисной интоксикации (плохое зрение, нарушенный сон, носовое кровотечение). Дигитоксин противопоказан при синдроме ВПВ. Из гликозидов нового поколения специалисты выделяют Вернакалант. Он блокирует Ito и INa.

Схемы терапии

Прежде чем назначить антиаритмическое лечение, врач проводит монотерапию с помощью антиаритмика. Предварительно пациенту прописывают эффективный препарат. Затем показана комбинирования терапия - прием 2-х антиаритмических средств. Лечить ФП можно, комбинируя препараты 1С-подкласса с бета-блокатором либо Соталолом.

При подборе комбинации врач учитывает проаритмические побочные эффекты.

Следующий этап лечения - контроль ЧСС. Для этого пациенту прописывают антагонисты кальция, бета-блокаторы. Реже применяется Амиодарон. Затем показана инвазивная терапия. Если выявлена тяжелая тахиаритмия, тогда проводится агрессивная инвазивная терапия.

При эктопическом ритме в клинике применяют следующие схемы лечения:

Хинидин+ гликозид (терапия экстрасистолии);
бета-адреноблокатор+Хинидин (купирует ЖА);
бета-адреноблокатор+гликозид (лечение наджелудочковой экстрасистолии, профилактика рецидива тахикардии и ЭТ).

Прежде чем назначить антиаритмические средства, врач устанавливает точную причину учащенного сердцебиения. Такое явление может быть связано с приемом некоторых лекарств, гипогликемией, анемией.

При незначительной эффективности средней дозировки врач назначает новый антиаритмический медикамент. Из-за комбинации средств может наблюдаться качественно другой эффект, чем при терапии одним медикаментом.

Подбор 2-3 препаратов проводится врачом в стационаре. Если при длительной терапии врач выявил резистентность к медикаментам, тогда:

1. Прерывается лечение.
2. Увеличивается доза назначенных препаратов.
3. Показана смена медикаментов.

В процессе выбора антиаритмического средства врач учитывает вид аритмии, отсутствие либо наличие рубцов. Особое внимание врач уделяет последнему положению. По статистике, при приеме некоторых антиаритмических средств увеличивается смертность пациентов в 3 раза. При этом такие медикаменты безопасны для больных, у которых не выявлены сопутствующие патологии сердца.

При приеме многих антиаритмических средств (исключение - бета-блокаторы) не увеличивается выживаемость пациентов. Действие таких медикаментов направлено на контроль симптоматики. При этом эффективность ААП с целью симптоматической терапии колеблется в пределах 50-80%. С помощью ААП можно улучшить качество жизни некоторых больных при соблюдении рекомендаций лечащего врача.

Другое